900次骗保300多万，你一次理赔就遭拒，问题出在哪？

近几年，很多保险公司都提供了航班延误险，如果飞机延误就能获得理赔。一份航空延误险的费用仅几十元，赔付金额400-2000元不等，国际航班赔付额可达7-8千。本是一份便民保障，却有人打起了薅羊毛的歪主意。

今年4月，保险公司发现有人多次使用不同身份证和护照号，频繁申请飞机延误险理赔，怀疑遭遇了保险诈骗，遂报警。

经调查，南京的李女士用亲戚朋友的身份信息，5年时间内靠自己估摸成功的近900次飞机延误，累计骗取保险理赔金高达300多万元。目前，她已被警方刑拘。

很多网友打抱不平：保险公司店大欺客，霸王条款。李女士是靠自己本事“赌”来的，凭什么算作骗保？

事实上，李女士的确是以涉嫌保险诈骗和诈骗罪被抓获的！

保险欺诈罪是指：以非法获取保险金为目的，违反保险法规，采用虚构保险标的、保险事故或制造保险事故等方法，向保险公司骗取保险金，数额较大的行为。

李女士以高额保险金为目的，购买的航班延误险，但她没有乘坐航班，也没有时间上的损失，虚构了保险标的，犯有保险欺诈罪。而且还利用他人身份信息来获取赔偿，还可能涉嫌盗用他人信息。

该案件存在一定的争议，具体结果如何我们不得而知。但小开认为：航班延误险是为受到损失的人提供的补偿，不应作为羊毛党敛财的工具。

李女士这种薅羊毛的骗保行为，占用了公共资源，她的获利是集体投保人的损失。

骗保事件在保险行业并不少见，去年10月的电影《受益人》就是以“杀妻骗保”为故事背景的保险电影，而生活中更多的是以其他方式来骗保。

骗保案件屡见不鲜

保险是以小博大的金融产品，百余元保费就能换几十万的赔偿，“低付出高回报”吸引了不少心怀不轨的人。

骗保一直是保险业的顽疾，根据国际保监会测算，全球每年约有20—30%的保险赔款涉嫌欺诈。损失金额约800亿美元。我国欺诈最严重的的是车险，占保险欺诈案中占比高达80%，涉案金额保守估计高达200亿/年。

有人伪造意外，企图骗保；有人逆向投保，企图用两年不可抗力条款获赔；但通常都会被识破。

接到报案后，保险公司会派人核实，确保事件的合理性。到医院查询相关医疗记录，遇到交通事故等意外还会向民警咨询真相，千万别小瞧了保险公司的取证能力。

保险公司对骗保事件极为敏感，但毕竟人力有限，不可能每次报案都去核查，为此也采取了很多措施减少骗保事件发生。

保险公司对逆向投保的反制

1、 限制保额

最典型的案例就是，为保护未成年人设置的身故保额限制：

●10周岁以下未成年人的身故保险金，赔付不得超过20万

●10周岁以上但未满18岁的，身故保险金不得超过50万。

2、免责条款

免责条款可以令保险公司规避责任风险，最具代表性的就是意外险中对腰椎间盘突出症状的免责：

腰椎间盘突出多为疾病和长年累月不良生活习惯引起的，为避免有人利用漏洞骗保，意外险将其加入了免责条款。

3、加强调查

保险公司有强大的核查团队，确认索赔案件的真实合理性，避免被骗保。随着大数据的应用，技术和手段愈发先进，今后想逆向投保，是越来越难了。

不过，心怀歹念蓄意骗保毕竟还是少数的极端情况，这种新闻大家也是看个热闹，真正关心的是自己的保单会不会被拒赔。就连小开打车回家的司机师傅，十之六七个也会质疑自己刚买的保险到底能不能赔。

保险理赔，难么？

“保险理赔难”的误解早已深深的刻在人们的脑海中，和“医院收费乱”一样，都是不良媒体的受害者。保险理赔真的难么？小开不这么认为，理赔难不难，看的是保险公司的理赔率，和工厂的产品合格率一个道理。

理赔率是保险公司评级的重要指标，2018年我国保险行业的平均理赔率为98.17%，只有不到2%的人被拒赔，这其中还包含不少蓄意骗保的行为，从数据上看，理赔并没有大家说的那么难。

理赔率也是民众口碑和信任的基础，通常保险公司是不会恶意拒赔的。

在国内，百姓耳熟能详的保险公司只有那么几家，但实际上我国一共有100多家保险公司。除了几位龙头大佬能做广告，请代言，其他的基本不允许。也就只有通过一些官方数据，才能提高自己的知名度和影响力，理赔率就是其中最重要的数据指标，也是大家最关心的数据之一。

基于以上两点原因，间接反映了保险公司不会惜赔，也不会故意拒赔。即不敢顶着保监会的监管作案，也不敢辜负用户的信任，只有老老实实按章办事，才能维持得了生活的样子。

那2%的人还是被拒赔了，是什么原因呢？

理赔的理由千篇一律，拒赔的原因千奇百怪。未及时报案、保障过期、买错保障险种都是常见的原因。很多人买完保险只记得每年交多少，能赔多少，其他关键的理赔要点一概忽略。

小开整理了7大理赔要点，基本可以排除80%以上因用户疏忽大意导致的拒赔。其中只说3个大家容易忽略的点：

1、健康如实告知：

30岁以上的人投保，大多数都是非标准体。没办法完全符合健康告知，需要保险公司核保。

核保以后，大部分都能正常承保，但是流程很复杂。很多线下代理人嫌麻烦，直接就把这个过程省下了。线上投保虽能通过智能核保节约时间，很多用户连看都没看一眼，直接点“无症状”就跳过这一步了。

未尽到健康告知，出险之后很有可能被拒保。更甚者，保险公司还可能以“骗保”为由起诉。

2、及时报案：

很多产品都有“出险10日内报案”的要求，但也不是硬性规定。根据《保险法》，寿险的索赔时效是5年，重疾、医疗、意外为2年。

如果出险需要留意的住院起始时间、病症确诊时间等。根据医生的诊断结果，及时向保险公司报案。

3、与理赔专员保持沟通

很多同事都和小开吐槽，“用户申请理赔时总是藏着掖着，好像有不可告人的秘密。” 不少用户把都喜欢把保险公司当“敌人”，以为保险公司知道的越多，越容易拒赔。

实际的情况是，了解的信息越少，越没法赔。接到报案，保险公司首先要做的就是核实真实情况，用户应当做的是配合理赔专员收集资料，提供信息，尽量缩短理赔审核前的时间。

在生老病死面前，保险公司、医院与用户是统一战线内的，希望患者平安无事。

保险公司设立了层层保障防止骗保，也很有可能矫枉过正，影响了部分用户的正常理赔，如果真的不幸遭到拒赔了，应该怎么办？

遇到拒赔，用户如何维权？

如果真的出现了争议有拒赔的情况，不要慌，可以通过合理的方式维权。

1、与保险公司协商

遭遇拒赔，可以致电保险公司了解原因，同时要求出具书面的拒赔函件。如果有争议，可以提出申诉、协商。

有人会质疑：保险公司不是“照章办事”么，怎么还能有协商的余地？

规矩总是落后的，生活中很多理赔情况比想象中要复杂地多。尽管我过的保险行业已经成立多年，但仍处于一个初步阶段，保险条款还不够完善成熟，其中有很多不够合理的地方，比如病种的覆盖、确诊条件的界定、赔付金额的多少等。（近两年的《重疾修订》就是为了解决这一问题，详见：——）

偶尔还是会出现基本符合大病特征，但条款又没有明令禁止的疾病。通过申诉，协商，保险公司会综合评估实际情况，总的来说获赔的几率还是很大的。

2、向银保监会投诉

如果与保险公司协商无果，双方各执一词，可拨打12378向银保监会投诉。通常保险公司会主动与客户联系，大事化小小事化了，共同寻求解决方案。

保险公司是不会惜赔的，只要合情合理，基本都会满足用户的理赔申请。

其实遇到拒赔事件，保险公司也会反复确认核实，避免出现误判。甚至有的理赔审核人员还会主动帮客户“找理由”：

一位客户发生了重疾赔案，可保单已经到期失效，客户认为赔付无望了。但业务员和公司的理赔专家沟通后发现，客户的确诊时间在有效期内，于是公司仍按照合同条款为客户进行了赔付。

3、向法院上诉

如果双方对理赔有严重分歧的，可以走诉讼的方式。诉讼流程较为复杂、相对耗时，基本作为解决拒赔案件的最后手段。

大家一定认为“诉讼”离我们的生活很远，其实这是法律赋予我们的权利，所以也不必害怕。只要理赔需求合情合理，就应当理直气壮地维护合法权益。

一般走到诉讼的理赔案件，都会涉及较大的理赔金额。用户可以聘请咨询有经验的律师，做好证据搜集。一位经验老道的律师能够很大程度上提升获赔的概率。

最后：

恶意骗保不仅伤害了保险公司，更占用了公共资源，伤害了全体投保人的利益，对此保险公司是竭尽全力避免的。那些为骗保而“喝彩”的人，殊不知自己的利益也受到了侵害。

每一家保险公司都是尽心尽力的服务用户，公平公正地去履行合同义务，对于合同中有争议的部分保险公司也是主动协商解决。希望大家能够正视保险公司、正确对待拒赔事件，切莫先入为主出现误判，造成不必要的伤害。

最后也提醒大家，保险的作用是保障风险，而不是让大家去冒险。