不再漏报一分钱？先读懂医保这几个关键概念

近来天气变化快，办公室同事轮着感冒了一圈。老张的情况最严重，因感冒引发肺炎，昨天刚出院回公司，午饭后拿着摞发票来问我，这趟住院刷了医保卡，还自掏腰包花了不少钱，公司统一买的医疗险是不是可以报销自掏腰包的这些钱？遗憾的是，自掏腰包的费用属社保范围外支出，所以报不了。

老张听得有些懵，商业医疗险不就是医保的补充吗？既然不能走医保，自掏腰包了，凭什么商业医疗险不能报，如果自掏腰包这部分不能报，这样的商业保险还有什么用？

大白安慰他，虽然自掏腰包的钱不能报，但个人账户中扣除的部分是可以报的。我粗略翻了下老张的发票，其实个人账户扣的费用比自掏腰包的多。也就是说，虽然自掏腰包的费用不能报，但最后能通过商业险报到的钱，要高于老张最初的预期。

这下，老张彻底迷糊了，刨根问底的问了堆问题。原来，虽然他也在保险业工作多年，但对医保相关的几个核心概念还是一知半解的。所以，大白觉得有必要从如下几方面，也跟大家聊聊这几个核心概念，帮大家在用好医保和走商业险报销时，少走一些弯路。

1.医疗费用由哪些部分组成？

2.什么是社保赔付范围？

3.什么是个人账户和统筹账户？

4.3个常见的问题

一、医疗费用由哪些部分组成？

讨论什么是社保赔付范围前，先简单了解下就诊过程中有哪些医疗费用。通常，医疗费用主要分三大类，分别是药品费，包含检查费、治疗费、手术费等在内的诊疗费用，包含膳食费、救护车使用费等在内的服务设施费用。其中药品费用一项在总医疗费用支出中占比最高，是医疗费用中主要的部分。

二、什么是社保赔付范围？

之前写的《成人医疗险该怎么买？》中，有提到商业医疗险的分类

成人保险怎么买 篇三：成人医疗险该怎么买？随着网红百万医疗险“尊享e生”与“平安e生保”的出现并走红，高额医疗保险开始进入大众的眼球。医疗保险有他独到的优势，在保障期内，不管由什么疾病引起的，只要支出的费用满足赔付条件，符合赔付要求，就可以申请赔付，但在大白的推荐中，该类产品建议作为补充。本期，大白就和大家一起聊聊关于成人对医疗保险的选择。大白保| 赞19 评论27 收藏249查看详情

一般来说，公司统一配置的商业医疗险一般是低保额、低免赔额的。从截图中，可看到保障范围明确要求符合社保范围内才能报销。像老张本来希望报销的现金支付的部分，因为是属于社保赔付范围外的部分，所以完全不能报销。

那么哪些是社保范围内的费用，哪些是社保范围外的部分？每个地区都有自己的基本医疗保险报销范围，即基本医疗保险可支付的三个基本目录，药品、诊疗项目、服务设施范围，具体目录包含的内容各地区有差异。

药品报销范围：统计表明，目前药品费用依然是个体医疗费用支出占比最多的一项。医保将药品分为三类，甲类、乙类和丙类，其中，丙类就是常说的医保范围外药品。甲类药品按纳入统筹支付（稍微介绍统筹是什么）；乙类药品个人自付一部分（各地区自付的比例不同），统筹支付一部分；丙类药品全部承担，比如营养滋补类药品、中药材，比如一些新出的药物或特效药。

诊疗项目报销范围：药品之外，个人医疗费用支出的第二大部分就是诊疗项目部分。可分为全额统筹、部分统筹和范围外项目。顾名思义，全额统筹可全部由统筹部分支付；部分统筹需要个人自付一部分，比如CT等检查项目；范围外项目则完全需要自己承担。

服务设施项目报销范围：统筹范围内的按标准报销，统筹标准范围外的全部个人负担。比如，如果住单人间，床位费超过标准床位的部分则要自付，空调费、膳食费、护工费、婴儿保温箱费用等也都需要自付。

所以，像老张这样的情况，其实是自己现金支付一些丙类药品、几项医保范围之外的检查项目、空调费等服务设施项目，它们不能通过公司购买的这款产品报销（当然，如果他自己买了覆盖社保外用药的医疗险，那还可以继续报销这部分现金支出）。因为他本以为不知道医保个人账户有能报销，所以，最后他实际能报销的费用比他自己掏的现金多。

从老张的情况中，我们也不难理解，如果即使就医过程中，完全没有自己通过现金支付任何费用，也可能可以通过购买的商业医疗险进行报销。

三、什么是个人账户和统筹账户？

当大白说，公司保险能报销个人账户中扣除的费用时，老张有点迷惑，什么是个人账户，我怎么区分是个人账户还是统筹账户？

从定义上看，顾名思义，个人账户就是单位和职工缴纳的医疗保险费用中，划拨到个人名头上，属于个人所有的账户金。它包括个人所缴纳的全部基本医疗保险费和单位为员工缴纳的基本医疗保险费中按规定划入的部分。相对的，统筹账户则由公司为员工缴纳的基本医疗保险费中剩下的那部分组成。

从我们的感知看，个人账户余额就是我们常说的医保卡余额，我们自己可以查看；统筹账户则不会在我们的医保卡中有任何体现。

从使用途径上看，个人账户和统筹账户也不同。个人账户主要用于门诊医疗费、去医保定点药店买药；统筹账户不会在医保卡中体现，主要用于住院治疗的医药费、恶性肿瘤等大病门诊费。总的来看，无论是个人账户还是统筹账户都只能用于支付社保范围内的医疗费用。

至于怎么分辨哪些费用支出是从个人账户，哪些是从统筹账户的，就比较简单。医疗费用的每项支出所对应的发票上都会显示费用的支出来源，从发票上就能看出这笔费用能不能进行报销。

回到老张的情况，现金支付的部分不属于医保范围内，所以他既不能从个人账户中扣，也不使用统筹基金来支付；而个人账户扣除的部分，某种意义上属于个人账户金的损失，按照损失补偿的原则，公司买的这份商业保险是可以进行报销的。

那么，是不是老张个人账户中扣除的所有费用都能从商业保险中报销呢？这就要看具体这份商业保险的产品的详细说明，有没有免赔额，按多少比例来报销。

四、现实中常见的三个问题

掌握了这些基本概念，在实际医保和商业险报销的操作中，大家可能还是会遇到一些疑问。比较常见的有如下几个问题，本文大白也一起做个总结，供大家参考。

Q1：为什么社保范围内的医疗支出，也不能用医保100%覆盖？

医保范围内的医疗支付也有三种情况，是需要自己承担的。第一，医保报销有起付线，起付线以内的费用要自己承担；第二，医保报销有赔付比例，不同类型不同地区赔付比例不同，医保赔付比以外的要自己承担；第三，医保报销有上限，赔付上限以外的部分，要自己承担。

Q2：为什么个人账户还有余额，医院缴费时却要现金？

如果产生的医疗费用不属于社保赔付范围，即使个人账户中还有余额，也需要使用现金的方式进行支付，而不会动用医保卡个人账户中的余额。比如，如果医生开的是氨基酸、维生素等营养类药品，属于丙类药，那就只能现金支付。

Q3：个人账户余额可以去药店买哪些药？

不少人关心，个人账户如果余额充足，到底可以怎么用。具体使用范围可查看大白的历史文章《医保卡给他人用，后果真的很严重》，这里大白要提醒大家的是，只有余额过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分可用于本人在定点零售药店购买医疗保险药品目录范围内的非处方药品。

五、大白说：懂关键概念，用好医保和商保

本文简单的跟大家介绍了医疗费用的组成，医疗费用中哪些属于社保范围内支出，哪些属于社保范围外支出以及个人账户和统筹账户的基本定义。

希望大家了解这些定义后，未来选择商业医疗险的时候，先明确自己到底希望覆盖哪部分的费用支出，或者在买了报销后，避免遇到像老张一样，明明有保险，却不知道哪些能报销的问题。真正做到能充分用来配置好的每一分商业险，把能报销的费用都报销到手，更好的为自己转移经济风险。