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有了医保,为什么还需要医疗险?

2018-03-20 17:00:00 124点赞 1293收藏 74评论

今天和大家聊一聊医疗险,原因是大白看到了微博大V龚晓明医生发的一段话:

有了医保,为什么还需要医疗险?

从表述看,龚晓明医生说的应该是医疗险,病人想毫无后顾之忧地看病,心情能理解。但一带病投保,二连基本的产品条款都没弄明白,三还想让医生修改病历……大白真想为保险公司鞠一把同情泪。

说回正题,在大白日常收到的咨询中,反映医疗险条款难懂、分类弄不明白、报销复杂的声音也为数不少,这篇就从三个方面来说说,如何避开医疗险选择的误区。

1、医保VS医疗险,相爱不相杀

2、医疗险有哪些分类?真能100%报销吗?

3、从条款到实操,如何买好用好医疗险?

有了医保,为什么还需要医疗险?

一、有了医保,为什么还需要医疗险?

答案很简单,两者分类与功能不同,是一种补充关系:

医保:公共福利,对于日常的小病,能起到较好的保障覆盖。

商业医疗险:按需自费购买,在住院、大病保障上,更有优势。

原因么,和两者的报销范围有很大关系。

先说医保,其最终能报多少,大白在《不再漏报一分钱?先读懂医保这几个关键概念》中有过详细分析。

不再漏报一分钱?先读懂医保这几个关键概念近来天气变化快,办公室同事轮着感冒了一圈。老张的情况最严重,因感冒引发肺炎,昨天刚出院回公司,午饭后拿着摞发票来问我,这趟住院刷了医保卡,还自掏腰包花了不少钱,公司统一买的医疗险是不是可以报销自掏腰包的这些钱?遗憾的是,自掏腰包的费用属社保范围外支出,所以报不了。老张听得有些懵,商业医疗险不就是医保大白读保| 118 评论52 收藏1k查看详情


简单说,医保有起付线(低于一定数字,完全自付)、有赔付比例(赔付比例外,自己承担),报销还有上限,再加上是国家福利,更强调低门槛、广覆盖,所以只能解决我们的基本医疗开支问题。

而商业医疗险,本身要解决的,就是如何让我们能无后顾之忧地看病,像流感中年中,十几天花费几十万,ICU就要2万一天,都不是一个小数字。

要提醒大家的是,医疗险也并非100%报销,包括一些宣传能100% 报销的百万医疗险。

因为,医疗险能报多少,同样涉及几个重要概念:

保额:最高能报的上限,1万到上百万都有,不同保额,保障力度完全不同;

免赔额:类似医保中的“起付线”,从0到几百甚至上万不等,低于这个数字,保险公司也不报销;

报销范围:常见的“限社保”和“不限社保”,后者报销范围要远远大于前者,条件允许,优先选择不限社保的;

报销比例:有的可100%报销,有的只能报60%或70%,有无社保(包含城镇职工医保、城镇居民医保以及新农合),或结算时是否使用社保,也会影响比例。

除此之外,跟医疗险报销相关的,还有两个关键点,必须要弄明白👇👇

(1)只有必须且合理的费用才能报销

听着不太好理解,我们以某百万医疗险对“住院费用”的解释为例👇

指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗时,被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用,包括:床位费、加床费、重症监护室床位费、护理费、膳食费、检查检验费、治疗费、药品费、医生费、手术费、救护车使用费。

可见,“必须”且“合理”的费用,和治疗及治疗效果直接相关,像整形美容、视力矫正,极大概率不会赔。

不过,在大白看来,让普通用户自己判断费用是否合理,反而不合理。

用户自然是希望自己使用的所有药都是最好的,保险公司也应该报销,否则花钱投保的意义何在?但保险公司可能不会这么看,“能用国产的,你为什么一定要用进口的?”

所以,为尽量避免纠纷,建议让主治医生来帮助判断,医生认为合理的,基本Ok(医德问题不探讨)。

(2)医疗险的损失补偿原则

又是一个不好理解的概念,仍举条款说明👇

有了医保,为什么还需要医疗险?

简单说,就是已经赔过的,保险公司不会再赔。

举个例子👇

赵小姐有医保,又在2家保险公司各投保了一份医疗保险。2016年9月,她因病住院花费了1.7万元,医保中心报销7000余元后,她向两家保险公司索赔,一家保险公司报销了3000余元,另一家保险公司以“只赔医保范围内、保险公司已理赔以外的部分”为由,只为其报销数十元钱。

要说明的是,补偿原则仅适用于费用报销型医疗险(如常见的百万医疗险)。

如果是定额给付型医疗险,比如医疗险中附加的住院津贴,那只要产生费用,就能从参保的公司获得理赔;投保多份,则多份理赔。

下面,我们来说说医疗险有哪些分类,每一类又适合谁购买。

有了医保,为什么还需要医疗险?

二、医疗险的常见分类

依据保额、免赔额高低,主要可分为三类👇

有了医保,为什么还需要医疗险?

1、小额医疗险

产品情况:保额低(1-5万),免赔额也低(从0到几百不等),主要解决小额医疗风险,如并不严重的疾病或意外伤害导致的医疗费用。

适合人群:其实并不推荐大家购买,因为买保险,本质上是要通过小额的、可承担的保费,把巨大的、无力承担的风险转嫁给保险公司。所以,小额风险自担就好。

当然,若孩子没有医保,或买了百万医疗险,但比较介意1万免赔额,那可以考虑买一款无免赔的小额医疗险。

代表产品:平安的少儿万元护、众安的尊享e生安心住院医疗(优选版)、泰康的少儿住院宝等。

2、百万医疗险(中端医疗险)

产品情况:保额高,几百万不等,免赔额也高,1万左右。报销上,住院费用超过免赔额即可报销,一般不限疾病种类,不限疾病程度和治疗方式。

适合人群:由于有上万免赔额,已经隔离了一些高发、理赔多的小病,所以保费较便宜,30 岁男性,一年保费也就200-300元,小孩、成年人、老年人均可投保。

代表产品:尊享e生、平安e生保、支付宝的好医保、微信的微医保等。

3、高端医疗险

产品情况:保额高,保费也贵,主要针对强调就医体验的精英人群,如在公立医院特需部、外宾部、高端私立医院、海外就医的。

这类在此不做具体展开。

有了医保,为什么还需要医疗险?

三、如何买好用好医疗险?

除了关注商业医疗险分类,在具体的产品筛选阶段,有几个细节,同样不容忽视。

保障及理赔相关

主要和保额、免赔额、社保范围、报销比例、补偿原则等有关,前文已有阐述。这里仅针对理赔作补充。

医疗险在报销顺序上,有社保,一般是社保再商保,这就涉及2个问题:

Q1: 投保前有社保,出险时没社保,那医疗险该如何报销?

这种情况,一般会按“无社保”的情况理赔。

很好理解,没社保,原因在你,不在保险公司,它们不可能为此埋单。

Q2:多份医疗险报销都要原件,怎么办?

可用保险分割单来解决。即你在A公司理赔时,如果还有余额未报销,可以要求A公司开出原始凭证(发票)分割单,注明已报销比例和金额,然后拿A公司开的分割单到B公司再报销。

保险条款相关

(1)续保

要明确的是,医疗险没有真正意义的“保证续保”。

即使有些产品承诺“不因被保人健康状况变化,或申请过理赔,而不续保或单独调整保费。”也不代表产品不会停售,也不意味着产品不会调价。

尤其是调价,没有哪个保险公司敢冒着赔穿的风险,承诺终身按照约定费率续保。

也就是说,保险公司可以根据年龄、医疗通胀、行业整体经营状况调整费率。

而且这种调整是群体性的,不会针对单个投保人。

所以,对于续保问题,大白认为,虽要关注,但不要因噎废食,就此放弃买医疗险,而将自己暴露在风险中。

(2)健康告知

医疗险不限病情,住院就赔,且报销频繁,所以核保是所有保险中最严格,若投保人有既往症,基本除外。

此外,医疗险普遍一年一买,所以想利用“两年不可抗辩条款”,基本没戏,还是如实告知的好。

(3)免责条款

免责条款相当于是对“合理且必须费用”进一步的限制,很多医疗险,“中医治疗、康复理疗、妊娠、耐用医疗设备、人工器官”都是明确不保的。要记得留意,而别想当然。

(4)等待期

因疾病导致的住院医疗,通常有30-90天的等待期,因意外事故导致的住院则无等待期。

另要注意个别疾病是否有额外等待期。

比如,扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病会约定120天的等待期。

(5)住院门前后门急诊可以报

一般医疗险都不报销普通门诊产生的医疗费用。

原因有2点:1、门诊太容易出险了,看个普通感冒,保险公司也要赔,负担不起;2、容易出现“过度医疗”的现象。

但考虑现实中不少人是门诊或急诊转住院,所以,若住院前后一定时间内,与住院相同原因发生的门急诊费用,也可以报销。

像平安e生保2017版,就新增了“住院前7天与后30天的门急诊责任与门诊手术责任。”

有了医保,为什么还需要医疗险?

大白小结

1、不管买不买医疗险,医保都必须上,对普通人来说,依旧能解决不少问题;

2、虽然日常我们跑门诊比住院、大病更频繁,但保险要转移的本就是核心风险,北京流感中,ICU就要2万一天,所以一款百万医疗险还是有必要的;

3、买商业保险就是签了一份商业合同,该有的诚信和谨慎态度要有:别带病投保,也别盲目投保,最后都是为自己负责。

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  • 平安又攻陷了一片净土,这软文也是绝了,所谓的平安保险,就是在抢人抢钱,自己找适合自己的险种,别听其它人瞎忽悠。我是不会买平安的,就像有人打比喻,买手机500,加个套,打包800,哈,,太形象了, [很惊讶]

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  • 能推荐介绍几个 百万医疗险(中端医疗险) 的吗? 适合给父母(50多岁)的

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    你可以去关注下港澳的保险,都有覆盖到75岁的终大疾病保险,aia啊,保诚啊,之类的

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    同求推荐,水有点深…

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  • 能否推荐个乙肝小三阳能报销的医疗险?三岁成乙肝病毒携带者,二年前买了平安福,后发现乙肝病毒携带者生病不赔,现在该怎么办,继续买还是退保?值友帮帮我!谢谢了!

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  • 在医院工作,在急诊和透析室都有工作经验,我的感觉是:商业保险必须上,谁都不想得病,但这并不是你能控制的,当灾难降临在自己身上的时候,尽量少给至亲至爱的人添麻烦也是在我们健康的时候考虑为自己上一份商业保险的原因。经常能碰上2,30岁左右的大病患者,有没有商业保险直接决定了日后的生活水平,在大病面前,普通医保虽然有一定作用,但还是杯水车薪

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  • 我怎么感觉医保是保大病的,商业医疗保险才是保小病的= =家里亲戚脑溢血摊了,好像说花了十几万,最后农村医保实际好像只用了三万多吧。

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    感谢国家!感谢党!!

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    农保用药基本全是国产,且有很多限制,解决有无的问题,现在城里略为有钱的主,都想着去大城市、专科医院,农保肯定不管,但如果你买个保险,这三万都是不用你掏,他起对医保补充的作用。

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  • 谁能大概说一下支付宝和京东那些保险可以买吗?

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  • 保险的事儿去知乎看李元霸的回答就好了

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  • 医院内工作者表示,应该买,医院各种不想收市保省宝,有个商报保驾护航很重要

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  • 如果你非常健康 没有任何医疗记录 那支付宝淘宝真的可以随便买;很多线上保单只能承保标体。。反之老老实实线下告知吧。还有线上的保险没有看上去那么美,尤其医疗险乱象,里面不可说的东西太多。。。

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    明白人😊😊😊😊

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  • 爸妈快60,想买重疾,选择面太窄了,对于保险公司,永远不会做赔本生意,只有买错没有卖错~

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  • 说到看病。公务员和垄断央企国企真的是没负担,有些连家里小孩的都能报销。

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  • 博主辛苦了,打赏

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  • 补偿原则哪个好?

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  • 平安E生保百万医疗不错,补偿选择重疾险提前给付就行了

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  • 买买买。。。。

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  • 看看,,,

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  • 医保好,农村的,报销70%,重大疾病还有额外补助。那些保险公司,大部分都是忽悠人。

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    你首先得要有那个钱去看,其次很多大病都是用的进口药,农保根本不报。商业大病险跟农保根本就是两个概念

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    别闹,以前没农村合作医疗的时候,看个病需要一百,有了合作医疗要两百

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  • 我今年40岁,想买个大病商业医保,能够带牙科的,有什么直接点的推荐。谢谢!

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    不好意思,没有,看国外有没有, [解毒]

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  • 商业医疗险,说真的,能按承诺正常赔付吗?

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    只要如实告知,都没问题!

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    都可以正常赔付啊,再不行不是可以去金融局投诉啊,香港有调解保险的机构,国内应该也有吧,不过就国内保险那尿性,能不能在赔付的时候坑你一下还是个未知数

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  • 现在百万医疗就怕断保,比如有病了,但是这款百万医疗又停止发售了,咋办,买新的保险又买不了。

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