有了医保,为什么还需要医疗险?
今天和大家聊一聊医疗险,原因是大白看到了微博大V龚晓明医生发的一段话:
从表述看,龚晓明医生说的应该是医疗险,病人想毫无后顾之忧地看病,心情能理解。但一带病投保,二连基本的产品条款都没弄明白,三还想让医生修改病历……大白真想为保险公司鞠一把同情泪。
说回正题,在大白日常收到的咨询中,反映医疗险条款难懂、分类弄不明白、报销复杂的声音也为数不少,这篇就从三个方面来说说,如何避开医疗险选择的误区。
1、医保VS医疗险,相爱不相杀
2、医疗险有哪些分类?真能100%报销吗?
3、从条款到实操,如何买好用好医疗险?
一、有了医保,为什么还需要医疗险?
答案很简单,两者分类与功能不同,是一种补充关系:
医保:公共福利,对于日常的小病,能起到较好的保障覆盖。
商业医疗险:按需自费购买,在住院、大病保障上,更有优势。
原因么,和两者的报销范围有很大关系。
先说医保,其最终能报多少,大白在《不再漏报一分钱?先读懂医保这几个关键概念》中有过详细分析。
简单说,医保有起付线(低于一定数字,完全自付)、有赔付比例(赔付比例外,自己承担),报销还有上限,再加上是国家福利,更强调低门槛、广覆盖,所以只能解决我们的基本医疗开支问题。
而商业医疗险,本身要解决的,就是如何让我们能无后顾之忧地看病,像流感中年中,十几天花费几十万,ICU就要2万一天,都不是一个小数字。
要提醒大家的是,医疗险也并非100%报销,包括一些宣传能100% 报销的百万医疗险。
因为,医疗险能报多少,同样涉及几个重要概念:
保额:最高能报的上限,1万到上百万都有,不同保额,保障力度完全不同;
免赔额:类似医保中的“起付线”,从0到几百甚至上万不等,低于这个数字,保险公司也不报销;
报销范围:常见的“限社保”和“不限社保”,后者报销范围要远远大于前者,条件允许,优先选择不限社保的;
报销比例:有的可100%报销,有的只能报60%或70%,有无社保(包含城镇职工医保、城镇居民医保以及新农合),或结算时是否使用社保,也会影响比例。
除此之外,跟医疗险报销相关的,还有两个关键点,必须要弄明白👇👇
(1)只有必须且合理的费用才能报销
听着不太好理解,我们以某百万医疗险对“住院费用”的解释为例👇
指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗时,被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用,包括:床位费、加床费、重症监护室床位费、护理费、膳食费、检查检验费、治疗费、药品费、医生费、手术费、救护车使用费。
可见,“必须”且“合理”的费用,和治疗及治疗效果直接相关,像整形美容、视力矫正,极大概率不会赔。
不过,在大白看来,让普通用户自己判断费用是否合理,反而不合理。
用户自然是希望自己使用的所有药都是最好的,保险公司也应该报销,否则花钱投保的意义何在?但保险公司可能不会这么看,“能用国产的,你为什么一定要用进口的?”
所以,为尽量避免纠纷,建议让主治医生来帮助判断,医生认为合理的,基本Ok(医德问题不探讨)。
(2)医疗险的损失补偿原则
又是一个不好理解的概念,仍举条款说明👇
简单说,就是已经赔过的,保险公司不会再赔。
举个例子👇
赵小姐有医保,又在2家保险公司各投保了一份医疗保险。2016年9月,她因病住院花费了1.7万元,医保中心报销7000余元后,她向两家保险公司索赔,一家保险公司报销了3000余元,另一家保险公司以“只赔医保范围内、保险公司已理赔以外的部分”为由,只为其报销数十元钱。
要说明的是,补偿原则仅适用于费用报销型医疗险(如常见的百万医疗险)。
如果是定额给付型医疗险,比如医疗险中附加的住院津贴,那只要产生费用,就能从参保的公司获得理赔;投保多份,则多份理赔。
下面,我们来说说医疗险有哪些分类,每一类又适合谁购买。
二、医疗险的常见分类
依据保额、免赔额高低,主要可分为三类👇
1、小额医疗险
产品情况:保额低(1-5万),免赔额也低(从0到几百不等),主要解决小额医疗风险,如并不严重的疾病或意外伤害导致的医疗费用。
适合人群:其实并不推荐大家购买,因为买保险,本质上是要通过小额的、可承担的保费,把巨大的、无力承担的风险转嫁给保险公司。所以,小额风险自担就好。
当然,若孩子没有医保,或买了百万医疗险,但比较介意1万免赔额,那可以考虑买一款无免赔的小额医疗险。
代表产品:平安的少儿万元护、众安的尊享e生安心住院医疗(优选版)、泰康的少儿住院宝等。
2、百万医疗险(中端医疗险)
产品情况:保额高,几百万不等,免赔额也高,1万左右。报销上,住院费用超过免赔额即可报销,一般不限疾病种类,不限疾病程度和治疗方式。
适合人群:由于有上万免赔额,已经隔离了一些高发、理赔多的小病,所以保费较便宜,30 岁男性,一年保费也就200-300元,小孩、成年人、老年人均可投保。
代表产品:尊享e生、平安e生保、支付宝的好医保、微信的微医保等。
3、高端医疗险
产品情况:保额高,保费也贵,主要针对强调就医体验的精英人群,如在公立医院特需部、外宾部、高端私立医院、海外就医的。
这类在此不做具体展开。
三、如何买好用好医疗险?
除了关注商业医疗险分类,在具体的产品筛选阶段,有几个细节,同样不容忽视。
保障及理赔相关
主要和保额、免赔额、社保范围、报销比例、补偿原则等有关,前文已有阐述。这里仅针对理赔作补充。
医疗险在报销顺序上,有社保,一般是社保再商保,这就涉及2个问题:
Q1: 投保前有社保,出险时没社保,那医疗险该如何报销?
这种情况,一般会按“无社保”的情况理赔。
很好理解,没社保,原因在你,不在保险公司,它们不可能为此埋单。
Q2:多份医疗险报销都要原件,怎么办?
可用保险分割单来解决。即你在A公司理赔时,如果还有余额未报销,可以要求A公司开出原始凭证(发票)分割单,注明已报销比例和金额,然后拿A公司开的分割单到B公司再报销。
保险条款相关
(1)续保
要明确的是,医疗险没有真正意义的“保证续保”。
即使有些产品承诺“不因被保人健康状况变化,或申请过理赔,而不续保或单独调整保费。”也不代表产品不会停售,也不意味着产品不会调价。
尤其是调价,没有哪个保险公司敢冒着赔穿的风险,承诺终身按照约定费率续保。
也就是说,保险公司可以根据年龄、医疗通胀、行业整体经营状况调整费率。
而且这种调整是群体性的,不会针对单个投保人。
所以,对于续保问题,大白认为,虽要关注,但不要因噎废食,就此放弃买医疗险,而将自己暴露在风险中。
(2)健康告知
医疗险不限病情,住院就赔,且报销频繁,所以核保是所有保险中最严格,若投保人有既往症,基本除外。
此外,医疗险普遍一年一买,所以想利用“两年不可抗辩条款”,基本没戏,还是如实告知的好。
(3)免责条款
免责条款相当于是对“合理且必须费用”进一步的限制,很多医疗险,“中医治疗、康复理疗、妊娠、耐用医疗设备、人工器官”都是明确不保的。要记得留意,而别想当然。
(4)等待期
因疾病导致的住院医疗,通常有30-90天的等待期,因意外事故导致的住院则无等待期。
另要注意个别疾病是否有额外等待期。
比如,扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病会约定120天的等待期。
(5)住院门前后门急诊可以报
一般医疗险都不报销普通门诊产生的医疗费用。
原因有2点:1、门诊太容易出险了,看个普通感冒,保险公司也要赔,负担不起;2、容易出现“过度医疗”的现象。
但考虑现实中不少人是门诊或急诊转住院,所以,若住院前后一定时间内,与住院相同原因发生的门急诊费用,也可以报销。
像平安e生保2017版,就新增了“住院前7天与后30天的门急诊责任与门诊手术责任。”
大白小结
1、不管买不买医疗险,医保都必须上,对普通人来说,依旧能解决不少问题;
2、虽然日常我们跑门诊比住院、大病更频繁,但保险要转移的本就是核心风险,北京流感中,ICU就要2万一天,所以一款百万医疗险还是有必要的;
3、买商业保险就是签了一份商业合同,该有的诚信和谨慎态度要有:别带病投保,也别盲目投保,最后都是为自己负责。
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