医保在哪些情况下不能报销？工伤险呢？

“我在公司里跟人打架了，是工伤险赔还是医保赔？”

“医保可以异地报销，那我去香港澳门旅游时生病了，医保能不能报销？”

“我是退役军人，旧伤复发了，听说还能用工伤险赔？”

......

医保跟工伤险虽好，但在一些个别情况下，谁来承担赔付责任、能不能承担赔付责任，都是有特殊规定的。

今天学姐就来跟大家讲讲，一些特殊情况下，医保跟工伤险能不能赔付，由谁来赔付。

医保不能赔付的特殊情况？

当由第三人负担的

这里的“第三人”既可以指代个人，也可以指代组织。

如果是由于第三人侵权导致的伤害比如：打架斗殴导致受伤、交通肇事导致受伤等等。

由此产生的医疗费用由第三人全权负责，医保不予报销。

但如果第三人（侵权人）：有能力支付但拒不支付、没有能力，不能支付、暂时没能力，不能立即支付、逃逸，无法确定侵权人身份等等情况，则由医保先行垫付，之后再向侵权人追偿。

应当由公共卫生负责的

公共卫生是指政府以改善社会卫生条件，预防控制传染病和其他流行疾病为目的，培养公民良好的卫生习惯和文明的生活方式所提供的医疗服务。

公共卫生关系到人民群众的整体利益，所以主要由政府提供。

当牵扯到计划免疫，妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等情况时，都由政府向城乡居民免费提供。

不需要我们个人用医保报销，比如本次新冠肺炎疫情，就由国家帮我们给钱治疗。

在境外就医的

这里所说的境外，不单指除了我国以外的其他国家，也包括我国香港、澳门、台湾这三个地方。

在这些地方产生的医疗费用，我们的医保都是报销不了的。

应当由工伤险支付的

但凡是在工伤险报销范围内的，医保都不报销。

这个规定很好理解，就是为了防止有医疗费用能够同时被医保与工伤险报销，导致有人报销两次钻政策漏洞。

工伤险能赔付的特殊情况

在工作中突发疾病在48小时之内死亡的

在工作时间和工作岗位内，突发疾病死亡或48小时之内抢救无效死亡的，都可以由工伤险赔付。

这里的工作时间是指，法律规定的或者单位要求职工工作的时间，包括加班加点时间。

这里的工作岗位是指，职工日常所在的工作岗位和本单位领导指派从事工作的岗位。

这里的突发疾病是指，上班期间突然发生的任何种类的疾病。

“48小时之内”的起算时间，是从医疗机构的初次接诊时间开始计算的。

在维护国家利益等活动中受伤的

在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，都可以由工伤险报销。

因为这种行为虽然与工作没有直接的关系，但值得得到国家和社会的提倡与保护，职工由此受到的伤害应该得到相应的补偿。

这里所称的“维护国家利益、公共利益活动”，是指职工在国家利益、社会利益或者公共利益受到威胁时，有组织或者自发施行的、旨在阻止或者减少这种威胁及其可能造成损失的行为。

《工伤保险条例》列举了“抢险救灾”的情形，凡是与抢险救灾性质类似的行为，都应该认定为属于维护国家利益和维护公共利益的行为。

例如，不特定主体为使国家、公共利益和他人的人身、财产和其他权利免受侵害而采取制止侵害的行为而受到的伤害，也应该按照该项规定，将其认定为视同工伤。

需要强调的是，在这种情形下，工伤认定不受工作时间、工作地点、工作原因等条件的限制。

退役军人在用人单位旧伤复发的

《工伤保险条例》第15条第3项规定，“职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的”视同工伤，并按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

军人“旧伤复发”的确认应由协议医疗机构出具相应的医疗诊断并由具有认定权的工伤认定机构进行确认。

这主要是考虑职工原在军队服役期间，因工负伤致残后，以及按照军人的规定享受了各项待遇，工伤保险制度应该支付的是伤残军人旧伤复发后新发生的费用及长期的生活待遇。

工伤、医保都不赔付的特殊情况

酗酒吸毒

不管是因何种原因何种情况，只要是由于酗酒或者吸毒导致的意外伤害，医保、工伤都不保。

哪怕是用人单位安排导致的职工醉酒受到伤害也不保。

故意肇事、故意伤害、故意犯罪

只要是牵扯到这三方面导致的受伤，医保、工伤都不保。

比如主动跟别人打架结果自己受伤了；主动碰瓷结果真受伤了；主动寻滋挑衅结果真被人揍了，那都是不保的。

自残自伤

从工伤险角度讲：工伤保险虽然实行无过错责任原则，但只有那些与工作具有因果联系的伤害才可以纳入工伤范围。

职工在工作时间和工作场所内，因犯罪或违反治安管理条例造成的伤害，以及自杀或者自残性质的伤害，与工作不具有必然的联系，其后果应由行为人自己承担。

从医保角度讲：由于这种行为属于“故意的”，所以从法律上讲其实属于骗保行为。所以医保也是不保的。