医保卡代开高血压药被拒赔后反转真实判例

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今天我们来看一起代开药被拒赔的真实案例，被保险人郭某，因为父亲在北京的做了心脏支架手术，后为父亲开了治疗高血压的药物。后来郭某本人自己得了心脏方面的疾病，被保险公司拒赔。

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众所周知，客户投保时，如果医保卡外借，大部分保险公司都不接受。某些可以接受的保险公司要求还极为严格。我们来看一下网上流传颇为广泛的一张图。

当然，除了这张图，很多保险公司的核保规则也是明确写出，不接受代开药投保。

我们今天看的这起真实案例，就是为父亲代开高血压的药，但是经过法院一审和二审判决后，保险公司最后还是败诉了。

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案件背景

2014年3月，贾某（被保险人的妻子）在保险公司处投保人身保险合同一份。被保险人为郭某，受益人为贾某。主险福如东海A款终身寿险（分红型）基本保险金额30万元，年交保费17100元；

附加安康提前给付重大疾病保险，保险金额30万元，年交保费4200元。上述两险种缴费期间为20年，保险期间为终身。合同生效日期为2014年3月18日。郭某向一审法院起诉请求：判令保险公司赔付郭某保险合同项下对应保额30万元。

2015年7月28日，郭某进行“冠状动脉搭桥手术”，并于2015年8月26日向保险公司申请理赔。保险公司认为郭某在投保前有心脏病史，以故意不如实告知为由拒绝赔付保险金，同时解除保险合同并不退还保费。于是郭某起诉保险公司要求保险公司赔付。

郭某申请理赔的依据是合同中如下条款《附加安康提前给付重大疾病保险条款》

2.3.1重大疾病保险金（2）：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按主险合同的基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止，主险合同同时终止。

条款5.5.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

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关于健康告知

保险合同第三十八页投保书询问列表第2项：您的祖父母、双亲、配偶、子女，或兄弟姐妹中是否曾患有肿瘤、癌症、心脏病、中风、高血压……；或任何遗传疾病？是否有早于60岁因疾病去世者？被保险人和投保人均勾选为“否”；

保险合同第三十八页投保书询问列表第5项：您是否曾患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗？被保险人和投保人均勾选为“否”。

保险公司诉客户故意未告知代开两年的高血压药

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保险公司拒赔理由

1、保险公司认定郭某的药是自己开的

贾某的不如实告知行为应当被认定为故意。一审判决认定，贾某作为投保人就被保险人郭某父亲的患病情况未尽如实告知义务。贾某与郭某为夫妻关系，共同居住生活并且为郭某投保人身保险。郭某的父亲到北京做手术并住院治疗，持续时间较长。在一审庭审过程中，郭某陈述，其代开药是因为其父亲的医保只能在老家报销，而治疗是在北京进行的，因此开了两年的药。依据以上情况，应当认定贾某明知郭某父亲的诊疗情况。但一审法院仅依据郭某和贾某的陈述即认定属于重大过失的未告知。

庭审中，郭某认可其在2010年1月至2012年1月间，曾在朝阳医院以自己名义开具过治疗心脏病方面的药物，但其主张这些药物是为其父亲巩固治疗所用，自己在投保前并无心脏病史。郭某提交的郭父病例显示，郭父曾于2009年9月14日（77岁）因心脏病在朝阳医院手术治疗，手术项目是放入支架。郭某表示术后需要波立维、阿司匹林等药物进行维系巩固。开药清单上的诊断也是为了开出这些药才写上去的。开药时使用的是郭某的医保卡，所以这些开药清单上的患者是郭某的名字。

2、郭某拿出健康体检报告的证据

郭某为证明其在投保前没有心脏病史，向法庭提交了2013年12月4日和2014年12月16日两份体检报告。2013年12月4日体检报告第二页体检汇总第五项：“心电室结论：大致正常心电图”。第四页内科检查项目中显示“心律齐”、“心界大小正常”、“心前未闻及病理性杂音”、“病史及特殊说明：无”。2014年12月16日体检报告体检汇总第七项：“心电室结论：大致正常心电图”。

法院认为：本案所涉保险合同订立时系投保人与保险人的真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，合法有效。

经过法庭审理，本案争议焦点可归纳为：

投保人在投保时是否存在不如实告知的情况。保险公司主张在投保前郭某存在患有心脏病的事实，依据为郭某曾在朝阳医院开具过治疗心脏病类的药物以及开药清单上有相应的诊断。庭审中郭某对开药事实并不否认，但主张所开药物并非系其本人使用，而是其父亲术后为维持短期治疗使用，同时提交了其父亲手术治疗病案、投保前其本人的体检证明予以佐证。

法院认为，在人身保险合同纠纷中，通常医院开具的药品清单和清单上的疾病诊断，对被保险人是否患有相应的疾病，具有重要的证明作用，在没有其他相反证据的情况下，可以予以采信。但是在本案中，结合郭某的陈述及双方提交的相关证据，可以确认下列事实：

第一，郭某在投保前的体检报告显示其心脏正常，报告中并未出现保险公司主张的未如实告知的疾病症状；

第二，保险公司并未提交郭某患有心脏病的诊断证明及相关医学检测报告等证据；

第三，郭某开药期间为2010年1月至2012年1月，其父郭某2支架手术时间为2009年9月14日，开药期间与其父术后治疗时间基本一致。

结合上述事实和证据，法院认为郭某与贾某的陈述可信，保险公司提交的证据尚不足以证明郭某在投保之前确实患有心脏病。法院认为保险公司的主张不能成立，判决：保险公司给付郭某重大疾病保险金300000元。

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总结

本案争议焦点为郭某在投保时是否履行如实告知义务。郭某在投保时是否履行如实告知义务是双方争议焦点，郭某在投保时是否患有相关疾病是认定其是否履行如实告知义务的前提。

第一，关于根据体检报告与门诊报告是否可以认定郭某在投保时患有相关疾病。

首先，通过郭某向一审法院提交的检查日期分别为2013年12月4日和2014年12月16日的健康体检报告可知，最迟于2014年12月16日，郭某未患有相关疾病。本案保险单签发日期为2014年3月17日，早于2014年12月16日，故根据上述二份健康体检报告，可以认定郭某在投保时未患有相关疾病。作为被保险人，郭某已按照保险公司订立人寿保险合同的要求履行了提供健康状况材料的义务；在保险公司未能提供相反证据的情况下，应根据上述证据对郭某在订立保险合同时患有相关疾病的事实作出法律判断。

其次，郭某在二审中提交的门诊报告等证据可以证明，郭某在2018年4月进行健康检查时未患有相关疾病，保险公司在质证中对上述门诊报告的真实性亦表示认可。

虽然门诊报告不能直接证明郭某在保险合同订立之时的健康情况，但是却可以佐证郭某的身体状况。

再次，在人寿保险合同中，被保险人的身体状况是合同成立与否的关键因素。人寿保险合同属于射幸合同的一种，即投保人在投保时并未知晓保险事故是否会发生。

本案中，郭某于2015年7月确诊患有冠状动脉病变并接受手术治疗，时间晚于保险合同订立，符合人寿保险合同成立的要求。且现有证据不能证明郭某在保险合同订立时接受过相关检查和治疗，之所以不存在当时的健康体检报告，系由于保险公司认可了郭某上一年度的体检报告，并非郭某本人过错所致。综合以上，本院将从公平正义原则和举证责任分配的角度进行归纳。在保险合同中，由于保险公司与投保人、被保险人、受益人在经济能力、诉讼能力等方面存在较大差异，以公平正义为原则，应赋予投保人、被保险人、受益人提出初步证据的义务，即为本案中郭某所提供的健康体检报告和门诊报告；在初步证据提出后，保险公司应承担提出反证的义务，即为本案中保险公司应提出郭某在保险合同订立时患有相关疾病的证据。如果保险公司未能提出相应证据，且系由于不可归责于投保人、被保险人、受益人的原因导致未留存保险合同订立之时被保险人的健康资料，根据举证责任分配理论，保险公司应承担不利后果。

第二，关于郭某代其父郭某开药的事实是否可以做出对郭某的不利认定。

一审法院认定：“在人身保险合同纠纷中，通常医院开具的药品清单和清单上的疾病诊断，对被保险人是否患有相应的疾病，具有重要的证明作用，在没有其他相反证据的情况下，可以予以采信。”

本案中，郭某提出了相反证据，即郭父于2009年9月14日在北京朝阳医院接受心脏支架手术治疗，术后自2010年1月至2012年1月之间，郭某用其本人的医保卡为郭父开药，以用于郭父术后治疗。

虽然医生用本人医保卡代他人开药的行为违反了我国医疗制度的相关规定，但上述行为并不是郭某在订立保险合同时患有相关疾病的证据。郭某提供的郭父的治疗记录阻断了保险公司提出的郭某在订立保险合同时患有相关疾病的证据链，且保险公司未能提出相反证据，故郭某代父开药不能作为其在保险合同订立之时患有相关疾病的认定依据。

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