19款天价药进商保，但不一定赔 |《商保创新药目录》实用拆解

大鱼测评第1510篇原创

近期有关《商保创新药目录》的话题讨论度很高，开始有保险公司宣布产品将紧跟国家政策，纳入《目录》内的药品，借此机会升级特药清单。

但不少朋友对商保创新药存在误解，甚至误以为是医保报销范围。结合往期文章，再次解读如下。

《商保创新药目录》落地，商业保险到底能兜住多少创新药？
首版《商保创新药目录》来了，保险公司接不接招？

图一：

虽都由医保局组织制定，但核心定位各不相同：

图二：

商业医疗险如何报销目录内药品

重点区分，抗肿瘤药和其他药、住院使用和门诊/门特使用：

图三：

商保创新药目录清单明细

19种药品既包含肿瘤药（靶向药、基因治疗和一般药）、罕见病和慢性病药。药品都很新，现有带特药清单的医疗险仅包含少数，需更新特药清单才能全覆盖（比如蓝医保好医好药+pro版已经全面升级，包含目录中全部靶向药+CAR-T疗法）；而一般肿瘤药需住院使用，没有清单也可赔付：

综上，报销逻辑如下：

1、住院期间

无论是否有目录，合理且必需符合适应症都可赔付。目录旨在推动高价值药品进院，一旦药品突破当前政策限制能进院了，住院期间院内开具药品，不涉及外购的，无论是否纳入特药清单都能报销。

如果所需药品，在院内依然没有，需要外购，则看医疗险特药清单是否包含，或产品是否全面放开外购药限制。

2、门诊/门特期间

这19种药品多需持续使用，后续治疗常在门诊或门特进行，相较于住院报销逻辑会复杂些。

关键看三点：

· 能否院内或双通道药房开具，否则需外购；

· 医疗险是否含门诊/门特责任，癌症治疗通常被包含，但非癌症疾病与目录其他药品适应症不匹配（目前医疗险的门特通常只包含：癌症、肾透析、器官移植抗排异），无法报销，比如阿尔茨海默病不属于商业医疗险的门特责任。除非产品明确将非癌症药纳入门特责任及特药清单，或单独投保门诊责任（但也保额有限）；

· 门特是否支持一般外购药，并非所有产品都支持。不少产品仅支持住院期间的一般外购药，同时支持门特期间的外购特药。若支持，所有肿瘤药均可赔付；否则仅限特药清单药品外购。

往期文章回顾：

医疗险外购药责任，复杂理赔逻辑挨个理

可以看出目前主流的商业医疗险即便会扩展《商保创新药目录》中的药品，还是以癌症用药为主，罕见病和慢性病涉及到条款的变动，理赔率的增加，纳入报销范围更加不易。

最后，还需注意医疗险的免责条款，基因治疗、先天性、遗传性疾病免责。CAR-T虽属于基因治疗但为特例可赔付；但目录中2种遗传性疾病用药，除非纳入特药清单或重疾医疗保险金包含对应病种，才能作为特例，否则不支持赔付。