买了百万医疗险，为什么被拒赔？拒赔原因汇总

医疗险作为重疾险和医保的补充，在保障中发挥着不可替代的作用。

重疾险保障的是重大疾病，不但要求确诊，一般还需要严重到一定程度，理赔门槛很高。百万医疗险相对就宽松的多了，一般情况下，医保报销之后，超过1万元免赔额就能报销了。

但是，为什么还是听说有人买了医疗险，最后也没赔呢？我总结了医疗险常见的拒赔原因，希望能助你一臂之力，减少发生类似纠纷。

1、投保前未如实告知

医疗险投保前有健康询问，商业医疗险之所以肯承担你的风险，就是因为它觉得自己有把握承担这样的风险。而健康告知就是商业保险来评估自己，是否有能力承担你的健康风险的最大依据。

投保前如果有哪项异常符合健康告知，可以走智能核保，马上就能知道能不能投保，并且不会留下核保记录。

但是，有些朋友不知道买保险还需要健康告知，或者对健康告知不重视。到理赔的时候就犯难了！

举个我身边不如实告知的真实案例：

z女士两年前购买了同一家公司的重疾险和医疗险，今年5月份，医疗险刚交完保费，就查出了“直肠癌”。在她申请理赔的时候，重疾险和医疗险双双拒赔。

拒赔理由，投保前贫血、子宫内膜息肉、子宫囊肿未如实告知。

z女士投保时根本不知道买保险还需要健康告知，她的代理人也从来没有提到过，出险后让她等保险公司理赔的决定，对此没有一点办法。

z女士拖着重病的身体，多方打听，付费求助专业人士，在他的帮助下才拿回了30万的重大疾病保险金，同时报销了全部医疗费用。

我看过她的体检报告，如果投保前如实告知并多家投保，可以正常购买保险。

z女士非常后悔，同时也非常庆幸，幸亏当时未告知的疾病不是太严重，否则保险费就白交了。

常听人说，疾病发生在别人身上是故事，发生在自己身上就是事故了。希望这个惨痛的教训可以警醒更多人。

2、既往症不赔

什么是既往症？归根到底，能不能“被治愈”很关键。

像高血压、糖尿病、哮喘、腰间盘突出等这些慢性病，很难被治愈，而且容易复发。如果投保前已经发生，并且症状未完全消失，投保之后，往往还需要持续治疗，这些疾病引起的医疗费，往往不能报销。

保险合同中对既往症也有明确的规定：

反观有些百万医疗险以健康告知少、核保环节宽松，使得有更多人可以入保。但到理赔时却以”既往症“拒赔。所以碰到健康告知过于宽松的产品也要谨慎看待，不要被表面迷惑。

3、医保卡不能外借

医保卡外借在现实生活中很常见，很多人没有这方面的安全意识。

如果购买买医疗险时告诉你不能投保，你肯定会想，凭啥啊！

医保卡借给别人，就意味着每次购买记录、或者就诊记录都会记在自己的医保卡上，视为本人的病史档案。

一个没有高血压的人，医保卡挂号在医院拿了大量的高血压药物，这要是保险公司追究起来，怎么能说清楚？

最近就看到一个拒保案例。投保人用自己的医保卡多次给母亲购买降压药，后来罹患不典型心肌梗塞，已经达到了理赔条件，但是出险之后，保险公司查到他医保卡上有多次购买降压药的记录，最后以投保前未如实告知拒赔。

高血压与心肌梗塞有着密切的联系，平时不严加控制，很容易导致心血管疾病。如果投保前告知有高血压，大部分医疗险都买不了。

幸好投保人有体检的习惯，保留了近三年的体检记录，才证明降压药不是自己的，最后才顺利理赔。

那么，已经外借了怎么办？

• 不要再外借了
  

用他人医保卡就医，或将本人身份证和社保卡转借他人使用，是在骗取医保待遇和医保基金。这本身就是违规行为。

医保卡与身份证一样重要，即使是家人也不能借，如果以后准备买保险或者已经买了保险的人，杜绝这种行为。

• 定期体检，留存体检记录
  

如果现在已经购买过了。可以效法前面案例主人公的做法，定期体检，用体检记录来自证清白。

4、非合理且必须的费用，不赔

说到合理且必须的费用，这个就太多了，大部分都是符合理赔条件的。

换个角度来说，哪些是不能理赔的，非合理且必须的费用呢？

比如治疗的是脑溢血，顺带给家人里带了点感冒发烧的药，这就是非治疗必须的项目。

又或者因为胃炎住院，医生开了一个疗程的药，让你用完再复查，结果你却拿了三个疗程的药去报销，这就不符合安全、足量原则。

还有，同一疾病，在某个地区的治疗费用都是差不多的，如果医疗花费明显高于当地医疗水平，那肯定是有问题的。

我把非合理且必须的费用总结了一下。

不属于医疗费用的，比如空调费、垃圾处理费等

营养补充费、美容及减肥类、预防类以及中草药类。

器官移植中的供体费用，包括供体寻找、获取以及从供体切除、储蓄、运送等发生的相关费用。
与被保险人的诊断及治疗无关的费用。

这时候你可能会想，保险公司会不会故意以非“合理且必须”的费用拒赔呢？毕竟行业理赔纠纷乱象一直饱受诟病。

你的担心银保监会也想到了。

为了避免医疗纠纷，更是为了保护投、被保险人的利益，2019年11月12日，银保监发布了新修订的《健康保险管理办法》。

《健康保险管理办法》第二十三条规定：

5、超过医疗险规定的医院范围

最常见的百万医疗险，对住院的要求是，二级及以上公立医院的普通部。像特需部、国际部、私立医院都是不报销的。

为什么要限定医疗范围？

这是由于百万医疗的价格决定的，百万医疗价格低，保障范围广，如果可以报销特需部或者私立医院的费用，那么分摊到每个投保人的身上的费用也会水涨船高，最后的结果要么涨价，要么停售。

为了能够持续提供保障并维持较低价格，就不得不限定医院的范围。

6、总花费没有超过免赔额

百万医疗通常都有免赔额限制，免赔额一般有5千、1万，近段时间也出现了一些0免赔的百万医疗险，总体来说，1万元免赔额的产品居多。

就以1万元免赔额为例，百万医疗保障的是除医保报销之外，超过1万元以上的费用才能报销。

假如小王不小心摔断腿住院，总共花了2.5万。医保报销1万元，还需要自费1.5万，投保时选择的是1万元免赔额，百万医疗报销5千。如果选择5千免赔额，就能报销1万元。

当然，免赔额多少与保费有直接关系，免赔额越低，保费越贵，赔付的概率越高。

7、以社保版购买，但没有用社保报销，只能报销部分费用

百万医疗投保时一般都有社保版和无社保版两种版本，社保版价格低廉，假如购买了社保版，但是最后由于种种原因，没有用医保先报销。那么，百万医疗险通常只会报销60%。

什么情况下容易发生这种问题呢?

遇到疑难杂症，不少人会选择带父母来北上广等大城市就诊。所以，请提前研究异地结算流程，确保不让医保”白交“，或者理赔打折，这点非常有必要。

8、免责条款

每个百万医疗险都有“免责条款”，也是合同约定条件下”不赔“的。

比如投保人对被保险人的杀害、既往症、整形手术、齿科、美容、分娩、先天性、遗传性疾病、等等，这些有可能逆选择或者风险不可控的项目都是不报销的。

不同产品的“免责条款”大致相似，也有略微不同的地方，投保前需要知道。

9、诊疗记录引起的纠纷。

理赔的时候，保险公司一般都会调查医疗记录。

调查的目的，是看看被保险人是不是在规定的医院范围内看病，或者是不是合理且必须的费用等等，先排除以上8点可能会引起拒赔的原因。

其中有一项很重要，也很容易被忽略 ，就是就诊记录，这项很容易引起纠纷。

住院的时候，医生都会问有没有既往病史。有些朋友就想着买完保险就完事了。没有人提醒，也从来不知道无意中说的话也会记录在病历上，严重影响日后的理赔。

我同事曾经处理过这样一起拒赔事件：被保险人酒后腹痛住院，医院却查出甲状腺癌，随后做了切除手术，申请理赔时却被告知投保前未如实告知，拒绝赔付。

原来原因出在被保险人的姐姐身上。被保险人的姐姐陪同就诊时，医生在问是否有既往疾病时，为了让医生更加重视病情，姐姐夸大病情，跟医生说有8年高血压史，严重程度达到了三级，当时医生就把她的话写在了住院病历上。

试想一下，任何一家保险公司调查出这样的既往病史，都不会那么容易赔付。

最后，经过全家人的多方努力，两家医院，只有一家同意开具高血压不是本人的证明书。

再加上我同事的努力，保险公司最后终于同意理赔了。但自证清白的过程，被保险人再也不愿意经历。

总结：

医疗险拒赔的原因总的来说有：投保前未如实告知、既往症、医保卡外借、除此之外，非合理且必须的费用、没有超过免赔额、“免责条款”下规定的项目都是不保的。

其中，投保前未如实告知引起的拒赔的案例最多。这种情况，只要客观认识、认真对待、不抱有侥幸心理，完全可以避免。

偏见源于误解，误解源于不了解。写这篇文章的目的，并不是了为告诉你百万医疗险有多“坑”，而是让你真正了解百万医疗险的拒赔原因，尽量避免不必要的损失。

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