从拒赔到全额理赔25万，不打官司也能赔！

当初我们买保险，满心希望有一天真的发生重大疾病的时候，它能够帮助我们渡过难关，最起码不用操心钱的问题。但是，有时候现实和理想之间还是有差距，特别是在确诊“恶性肿瘤”遭到拒赔的时候。

不是当事人，局外人可能无法真正体会。更多的，买过保险的人害怕遇到同样的事。

如果你也遇到同样的问题，不要害怕，也不要急着泄气，事情可能没有那么糟，只要肯争取，还是有很大机会的。

（为保护隐私，文中隐去真实名字，主人公改为化名，angel）

内容简单梳理一下：购买产品：《**寿险**人生重大疾病保险》，年交保费7220，保额25万元。

出险时间：距离投保时间不到两年，只差1个月。

理赔疾病：病理报告确诊直肠癌。

申请时间：2020年5月18日提交理赔资料。保险公司称25号算理赔申请时间。

拒赔理由：投保前未如实告知拒赔。

如果想要改变保险公司理赔决定，没有那么容易，更何况面对的是大保险公司。我决定详细了解一下他的情况，再做下一步打算。

微博不能适时接收信息，我这人性子也比较急，就加了angel的微信。

加微信之后进一步了解到，保险公司只是“口头”给了拒赔结论，并没有下拒赔通知书。

我在想，如果angel投保前未告知的疾病真的影响核保结论，或者对出险的疾病有重大影响，保险公司要么解除合同，要么直接下拒赔通知书。不可能只是口头通知。这中间应该有什么问题！

离申请时间已经20多天了，为什么不解除合同也不正式拒赔？

一段angel与理赔人员的录音

angel发过来一段与理赔人员的通话录音。我大呼太好了。通过录音可以听出保险公司的态度还有，影响理赔的有哪些未告知疾病？

保险公司二核结论是延期。

这里解释一下，二核就是出险之后，保险公司知道投保人未如实告知，会把未告知的疾病再进行一次核保。

结论一般有标准体、除外、加费、延期、拒保五种。

如果二核结论是标准体，或者除外的不是理赔的相关疾病，可以正常理赔。

如果二核结论是加费或者拒保，则可以解除合同。但不一定会拒赔。

延期的情况很特殊，我没有碰到过，也没有相应的案例作为参考。

录音中提到了多种疾病，包括贫血、子宫内膜息肉、卵巢增大、宫颈囊肿，就连咳嗽、口疮这种日常门诊也提到了。

我觉得angel逻辑也很清晰，当时就反问了，你说的这些疾病都不能投保吗？理赔人员支支吾吾，没有正面回答。

最后理赔人员给出的结论：你投保前有多种疾病未如实告知，理应拒赔，不退还保费。我们将会向上级请示，尽量把保险费要回来。

我听到这里，大概明白了保险公司的套路。先吓吓投保人，然后适当给点好处，让他见好就收。如果你心虚害怕或者对理赔一点也不懂，这时可能就接受了。

听完他们的对话，我决定把录音中提到的疾病都过一遍，看看是不是像他说的，对理赔有影响。

我国健康告知遵循的原则是“询问告知”，如果健康告知有问到，就必须告知，如果没问，不需要主动告知。理赔时也不能以未询问的疾病作为拒赔的理由。

哪些疾病影响核保了呢？

我看了重疾险的健康告知，勉强涉及到的有三种。

1、贫血：但我看过angel的血常规报告，正常范围在3.9-5.0，angel的检查结果是5.1，只高了0.1，对核保影响不大。
2、子宫内膜息肉：投保前已经手术切除了，而且病理报告是良性，我试过线上多款重疾险的智能核保，可以正常投保。
3、卵巢增大：关于这点，医生没有下诊断结论，要求进一步检查，angel遵医嘱复诊，但是当时具体情况忘记了，去医院调取医疗记录，也没有异常诊断。
4、宫颈纳氏囊肿：没有其他并发症，对核保影响也不大。
5、预激综合症：也叫做心律不齐，但心电图指数不超过80，有些产品核保能过。

贫血、子宫内膜息肉、宫颈纳氏囊肿、预激综合症对核保几乎没有影响。卵巢增大只是一个症状，并没有确诊是什么疾病。更何况健康告知没有明确问到，不需要告知。

我觉得保险公司不愿意理赔最大的原因，是考虑到angel投保前有多次门诊记录，录音中也明确说明了这点。

如果按故意不如实告知拒赔，也找不到证据支持说法。只好协商按过失未告知拒赔，并退还保险费。

不管保险公司是怎么想的，在了解到angel不是故意未如实告知的时候，我决定帮他拿回保险金。

angel这种情况，如果通过诉讼，法院一定会支持。

关键的一点，很多人并不懂理赔和相关法律依据，再想到要耗费大量的时间和精力，如果败诉可能还得付相关费用。没有十足把握，没有谁愿意通过诉讼解决。

想要驳回拒赔结论有两件事要做：

第一，给ange做好心理建设，讲清楚法律依据，让她更有信心。她的态度很重要，如果意志不坚定，保险公司会觉得有商量的余地，可能还会维持拒赔结论。

第二，找到法律依据，为进一步谈判做准备。

通过两次电话协商退保费之后，保险公司再没有联系。不解除合同也不下拒赔通知书。

到了6月22号，按保险公司的理赔开始时间（5月25日），马上要到30天了。

保险公司一直没动静，我就怕保险公司等到超期前一天解除合同并拒赔。我觉得必须要有所行动，让保险公司知道我们对《保险法》并不是一无所知，他们下拒赔结论时也好好掂量掂量。

我帮angel写了一份申诉资料，主要是法律依据：

1、投保前过失未告知疾病与发生理赔的疾病没有关系，并不会构成重大影响。

依据《保险法》第十六条规定

投保人故意或重大过失未履行前款规定的如实告知义务，是以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故有重大影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

首先，投保前的贫血、卵巢增大等这些保险认为的未告知疾病，在医院检查过后医生认为没有问题，并没有告知异常，子宫内膜息肉术后病理良性，一般人都会认为没有问题。投保人也认为影响不大。并不是故意未告知。

二核结论是延期，即使认为可以解除合同，按照《保险法》规定解除合同并不一定可以拒赔，还要看未告知的疾病对保险事故有没有重大影响，如果你们认为有影响，请举证！

2、从提交资料到今天已超过30天

《保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人或者收益人的赔偿或者保险金的请求后，应当及时作出核定，情形复杂的，应当在三十日作出核定。但合同另有约定的除外。

保险法<司法解释二>第十五条规定，保险法第二十三条规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。

保险人主张扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间的，人民法院应予支持。

投保人5月18日已经提交保险公司要求的全部资料，中间没有补充资料，21号显示已签收，现在是6月22日，已经超过法律规定时间。

提交资料第二天，保险公司发了一条短信，通知申诉资料已收到，又过了几个小时，25万到账。

事后，我与angel从陌生人成了朋友，并主动给老公增加保障。我觉得她愿意再次相信保险，不仅仅是因为获得了25万的保险金。还有一个更重要的原因，她亲身感受到《保险法》真的能保护自己。

我总结了能顺利理赔的原因：

1、投保人并不是故意隐瞒疾病。这样在与保险公司对峙的时候才更有底气，这个问题，我与angel也说过，幸亏不是故意未告知，如果真的是故意的，做亏心事肯定心虚，根本做不到与保险公司理赔人员从容镇定的通话。

2、有时候谈判就像对弈，双方都不知道对方的招式，考验的是双方的心里承受能力，如果对方一吓你，你就害怕了，那就占下风了。

3、真正理解《保险法》以及<司法解释>的相关条款。并能做到活学活用。