如何有效防止重疾险拒赔？

随着互联网的普及，人们对保险的看法有很大改变。越来越多的人愿意主动了解保险。但还是免不了担心理赔被拒。

事实上，大部分拒赔是有迹可循的，有些甚至可以避免。只有真正了解其中的原因，才能让保险发挥更好的保障作用。今天我们就来了解一下

拒赔原因都有哪些？
为预防理赔纠纷，你需要怎么做？
保险公司主要靠什么赚钱？

一、为什么拒赔了？

重疾险常见的拒赔原因有：

不属于保险责任拒赔
末如实告知解约拒赔
除外责任拒赔

1、不属于保险责任

举个例子：去年有个新闻很火，还上了电视台。吴师傅由于理赔遭拒，情急之下，竟然跑到医院主动申请开腹。

到底是什么原因让吴师傅反应如此激烈。

事情经过：去年8月份，吴师傅突发“急性重症胰腺炎”在医院ICU呆了十几天，花了13万医药费，死里逃生后，找到当时购买保险的**人寿申请理赔。没想到却被以“不符合条款规定”为由拒赔。
保险公司拒赔理由：吴先生为治疗“重症胰腺炎”实施的是“胆囊切除手术”，而保险公司的重疾条款理赔重症胰腺炎的前提是需要“开腹治疗”。吴先生的出险情况与保险的合同约定不符。
吴先生的病情虽然很凶猛，但只要及时治疗，还是不难治愈的。而胰腺炎开腹手术创伤大，需要很长时间恢复修养，与吴先生为治疗胰腺炎进行的"胆囊切除术"还是有很大区别的。两者的本质区别不是治疗手段的不同，而是对未来生活造成的影响不同。

这就要说回医疗险与重疾险的主要不同了。医疗险保障范围广，医保报销后超过１万都能赔付，还有垫付功能。垫付这些钱可以用来看病。

而重疾险，严格意义上说，只有恶性肿瘤才可以确诊即赔，大部分理赔都需要经过一定时间或者有相应的并发症才能理赔。一句话概括，要想达到重疾险的理赔条件，并不容易。这也是重疾险的作用决定的。重疾险解决的不是医疗费的问题，而是为了弥补大病后三到五年不能工作的经济损失。

假如回到投保前，吴先生购买重疾险的时候搭配了百万医疗险，一切都迎刃而解，医保报销后超过１万都可以用医疗险来报销。

由上面的案例，可以看出重疾险并不是确诊即赔的，那么，都需要满足哪些条件呢？

重疾险保障的重大疾病有100多种，前25种高发疾病就占理赔率的95%以上，由中国保险协会和中国医师协会共同制定。每家公司都一样。如果有人告诉你，他们家的保险好，更容易理赔，你可要当心了！

前25种高发疾病

还有一点需要注意：”猝死“是指毫无征兆的短时间内死亡。常常是由于心肌梗死造成的心脏骤停，由于发病迅速，不能及时的检测”心肌酶“或者”肌钙蛋白“的数据以及心电图的病理性改变，这些是重疾险重要的理赔依据。

如果选择的是消费型保险，很有可能达不到重疾险的理赔条件，同时也不符合意外险的定义。因此，为了避免这种事情的发生，可以选择定期寿险兜底，把风险降到最低。

2、未如实告知拒赔

可能有时候会听说，不用告知，没住过院就没问题。有些人可能就信了，殊不知到理赔的时候就麻烦了。还有一种情况，就是投保人有侥幸心理，认为保险公司可能查不到。

到底保险公司能不能查到呢？

答案是肯定的。现在的大部分都是电子档案并且全部联网。如果想要查病历，对于保险公司来说，轻而易举。还有，根据医疗部门的相关规定，门诊病历最少保存15年，住院病历不得少于30年。

保险公司都查哪里呢？

体检机构、医院、门诊、医保卡、包括保险公司同业之间也会交换信息。别看平时他们是竞争对手，到赔钱的时候就统一战线了。总之，只要保险公司想查，就一定能查得到。还有一些保险公司会把调查业务外包给公估公司，专业调查出险理赔的事情。

怎么健康告知？

每个产品投保之前都有“投保告知”，根据上面的提问一项一项的往下看，有哪项不符合的，就直接进智能核保，马上就可以得出结论，很方便。还有个好处，就是不会留下拒保记录，不影响其他产品的投保。

不过有些健康问题太专业，比如关于甲状腺的Tirads分级、甲状腺功能检查，一般人很可能看不懂，也不知道到底行不行。这时候可以找专业的保险顾问咨询。

举个不如实告知拒赔的案例

事情经过：2013年3月25日，冯某购买保险，主险为终身寿险，并附加重大疾病保险和意外保险。重疾险保额12万元。购买保险时健康告知全部填写否。

2014年6月24日突发疾病，住院被诊断为脑梗死，出院后提起理赔申请。保险公司解除合同并下发了拒赔通知书。
经查明，冯某住院病历中两次均明确详细记载了既往史，高血压病史8年、未规律服药、血压未规律监测。
在所有的既往病史当中，即往高血压病史8年对投保的影响最大。如果患有高血压，只有小部分产品可以接受1级高血压患者投保，大部分产品对高血压的核保结论都是拒保。

如果隐瞒病情，不如实告知，即使投保成功了，理赔时也会以未如实告知解除合同，最后很有可能拒赔。

3、除外责任造成的拒赔

重疾险的主要除外责任在合同中有集中列举。比如投保人、受益人对被保险故意伤害、酒驾、无证驾驶，遗传性、先天性畸形或染色体异常等。

免责条款

还有一些散见在合同中，如病种定义中的一些免责，通常会用黑体加粗着重显示。

二、为预防理赔纠份，应该怎么做？

1、投保前，如实告知。

涉及到健康告知的内容，可以先进行智能核保。如果线上的产品投保不了，可以尝试线下多家投保，找出最好的承保结论。

2、等待期内尽量不要体检。

投保后，等待期一般是90天或者半年，在这期间，如果没有不舒服，尽量不要去体检。因为每家公司的等待期规定不一样。有些等待期发病，等待期后确诊也会解除合同。比如等待期查出甲状腺结节，等待期后确诊了甲状腺癌。这种情况，保险公司会视为等待期发病。很有可能影响理赔。

3、就医时谨慎说话，不要加戏。

有一部分朋友，投保时，健康告知的时候说没问题。可是到了医院，医生问的时候，就怕医生不重视，把自己“认为有的”疾病都事无巨细统统说给医生，这时候医生有可能就直接写在了病历上。这个病历就是以后理赔的依据。发生理赔纠纷时，你想让医院改病历，可没有那么容易。

一个身边的真实案例：一句话差点让80万不翼而飞

事情经过：张女士（化名）２年前为先生购买了重疾险。投保前身体健康，在符合健康告知的情况下投保。去年10月，在北京协和医院查出甲状腺癌，随后做了手术，并申请理赔。保险公司拒赔。理由是投保前有８年高血压病史。

然而事实并非如此，先生因为酒后腹痛住院，陪着同住的是先生的亲姐姐，为了让弟弟好好休息，让医生能够重视病情。姐姐夸大病情，告诉医生有８年高血压，而且是严重的三级高血压。这些夸大描述也统统记录在病历当中。

保险公司调查最重要的依据就是住院病历。投保前的健康问卷中有高血压的问询，如果血压三级，核保结果就是拒保，保险公司下拒赔结论很正常。

幸好张女士一直没有放弃，多方打听，寻求专业意见。搜集几年前的体检资料，努力找医院开具这方面的证明，并书写了自身情况的说明材料，把资料递交保险公司一并审核，最终才同意理赔。

如果不是张女士坚持不懈以及多方求助，也许最后不会顺利理赔。张女士是幸运的，假如没有体检证明，或者医院不愿开具证明，有可能又是一个拒赔纠纷。

为避免理赔纠纷，在治疗之前，直接向医生说明有商业保险，医生书写病历的时候也会注意措辞。非明确的先天性、原生的、Ｎ年前的、旧病复发等病情最好不要说，以免写入病历引起理赔纠纷。