最高报销65万，石家庄医保厉害了！（一）

创作立场声明：客观、中立，一个有态度的保险分析

我们每个人都在交医保，但很多人却不知道医保是如何报销的。

前两天还有朋友问我住院能报多少钱的问题。

今天这篇文章就以橙子所在的城市石家庄为例，来说说医保的待遇标准。

石家庄医保有两类，分别是职工医保和居民医保，两者在缴费方式和报销比例上都有较大差异，

所以橙子打算分开来写，本文仅讨论职工医保部分。

一、职工医保是如何缴费的？

职工医保，是指上班族交的，由单位和个人共同缴费。

每月发工资前，公司都要为我们统一缴纳医保，工资越高，缴费越多。

其中，单位缴纳8%，个人缴纳2%。

举个例子:

小王月薪为8000元，那么缴费如下：

● 单位每月缴费：8000×8%=640元，

● 个人每月缴费：8000×2%=160元，

每月合计缴费800元。

其中，个人每月缴纳的160元，会全部进入医保卡个人账户。

而单位交的钱，也会有一部分划入到个人账户，年龄越大，比例越高。

具体规则为:

● 35岁以下：月缴费基数×0.5%；

● 35岁-45岁：月缴费基数×1%；

● 45岁-退休，月缴费基数×2%。

比如小王今年30岁，那么他医保卡个人账户为:

单位划入：8000×0.5%=40元，

每月合计划入：160+40=200元。

其它没有划入个人账户的钱，都进入了医保统筹账户，

相当于每个人交了一笔钱给国家统一支配。当我们去看病时，就可以按规则报销。

二、门诊如何报销？

职工医保的报销分门诊报销和住院报销两部分，我们先来看门诊的部分。

1. 普通门诊

这是我们最常用到的，生活中难免有些小伤小病需要去看门诊。

不同医疗机构有着不同的报销规则，具体如下:

● 起付线: 一级及以下医疗机构700元，二级医疗机构1000元，三级医疗机构1500元；

● 报销比例: 一级及以下医疗机构80%，二级医疗机构70%，三级医疗机构60%；

● 年度报销限额: 在职职工为1500元，退休人员为2500元。

举个例子：

小王在一级医院看门诊，共花费1200元，

那么他可以报销:（1200-700）*80%=400元，

如果他去三级医院看门诊，就不能报销了，因为没有达到起付线标准。

需要注意的是，并不是所有的医疗机构都可以报销，就医前要先选择一家或两家门诊协议医疗机构，作为自己的门诊定点医疗机构。（选择两家定点医疗机构的，其中必须有一家一级及以下医疗机构）。

2. 慢性病门诊

对于一些慢性病，职工医保的起付线更低、报销比例更高，具体如下：

● 起付线: 不区分医疗机构级别均为200元；

● 报销比例: 一级及以下医疗机构90%，二级医疗机构85%，三级医疗机构80%；

● 年度报销限额: 分为两种情况，

如下图:

慢性病门诊就医前，也需要先选择定点医疗机构，标准和普通门诊一样。

3. 特殊病门诊

特殊病门诊不设起付标准，报销比例为90%。

具体疾病如下:

（一）需门诊放化疗的恶性肿瘤（含脑瘤）；

（二）需门诊治疗的白血病；

（三）需门诊透析的慢性肾衰竭；

（四）需术后门诊抗排异治疗的器官移植；

（五）需门诊治疗的血友病；

（六）需门诊治疗的再生障碍性贫血；

（七）需门诊治疗的重性精神病（精神分裂症；分裂情感性障碍；偏执性精神病；双相情感障碍；癫痫所致精神障碍；精神发育迟滞伴发精神障碍）。

其中，器官移植的医疗费实行限额管理：术后第一年、第二年、第三年每月医疗费限额分别为6500元、5500元,、4500元（住院期间使用抗排异药物和血药浓度测定并入限额标准）。

再生障碍贫血的年度医疗费支付限额为30000元。

特殊病就医实行定点诊治，就医前应在参保地经办机构规定的协议医疗机构范围内选择一家作为定点医疗机构。

三、住院如何报销？

再来说住院报销的问题，

这部分比较复杂，

为了便于理解，我们先要了解下面几个概念:

● 甲类药: 是全国统一，各地不能调整，能保证临床治疗基本需要的药物，医保可以100%报销。

● 乙类药: 由国家制定，各省、市根据当地经济水平、医疗需求、用药习惯可以进行15%的调整。个人需要自付一定比例，各地区自付比例有所不同，一般在10%-20%。

● 丙类药: 属于社保目录以外的药品，医保不予报销，全部由个人承担。

● 自费: 包括社保范围外的丙类药品+进口器械。

● 自付: 包括起付线以下和统筹基金超额部分+乙类费用个人自付部分。

了解这些后，我们再来看住院的待遇。

石家庄职工医保的住院福利，主要包含两部分：

● 职工医保：最多报销25万，

● 大病保险：最多报销40万。

当我们生病住院，首先会用职工医保报销，一旦个人自付金额超过20000后，超过部分可以用大病保险再次报销。

1.职工医保

可以看到，职工医保的保障还是不错的。

下面来举个例子，看看具体是如何报销的。

小王在三甲医院看病，住院总花费20万，其中自费5万，另外15万在扣除1200元免赔额后可以报销。

报销金额=（150000-1200）*80%=119040元

自付金额=150000-119040=30960元

由于自付金额超过大病保险2万的起付线，超过的部分10960元可以二次报销。

2. 大病保险

大病保险是基本医疗的补充，每月从医保卡个人账户中扣5元，最高报销40万元，加上基本医疗的25万元，共计65万元，还是很给力的。

大病保险实行分段报销，规则如下：

● 0-10000元部分：报销50%；

● 10000-20000元部分：报销60%；

● 20000-30000元部分：报销70%；

● 30000-40000元部分：报销80%；

● 40000元以上部分：报销90%。

小王的具体报销金额如下：

0-10000部分：10000*50%=5000元

10000以上部分：（10960-10000）*60%=576元

总体来看，小王合计报销了119040+5000+576=124616元

四、只有医保够不够？

分析下来，发现石家庄职工医保的保障还是不错的。

那是不是只要有医保就够了呢？

答案当然是否定的，不然也不会有那么多人看不起病了。

医保是“保而不包”，在就医时会有一些限制：

1. 只能报销医保目录内费用

医保目录分为药品、诊疗、服务设施三大类，不在目录内的费用是不能报销的。

以药品为例，

国产药品有165425种，进口药品有4074种，合计169499种。

其中，医保目录内的药品不到2700种，其余166799种均不能报销。

2. 报销比例有限制

即便是医保目录类的项目，也是无法全部报销的，

个人还需要承担一部分自付的费用。

3. 异地就医不方便

医保一般只能在本地使用，

如果罹患大病，想去北京的大医院看病，报销额度会大打折扣。

除了以上的限制外，医保也无法报销非医疗损失。

一场大病，除了巨额的医疗费用，背后还有巨大的隐形损失。

以常见的脑中风为例，需要长期的康复疗养，甚至可能会永久失去劳动能力。

然而，家里的日常开销、房贷车贷、孩子的教育费等，一样都不会少。

五、小结

整体来看，石家庄职工医保还是不错的。

门诊和住院都可以报销，并且报销比例也不错。

医保作为国家一项福利政策，是最基础的保障，建议上班族都要参加。

同时也要认识到，医保的使用有一定的限制。

适当配置商业保险，会让我们的保障更加完善。