员工意外坠亡，却遭团意险、雇主责任险双双拒赔

买保险，投保只是开始，理赔才是归宿。

保险有没有买对，得看自己有没有把握顺利理赔。

投保时不愿多花心思了解条款，理赔时也就容易不尽兴，理赔纠纷也在所难免。

有的理赔纠纷，是投保人自己的错误，不仅人没有得到相应的保障，可能连保费也白交了。

还有的，即使投保人不是过错方，但也不得不打官司来维护自己的权益。虽然最后胜诉，拿钱的过程却也十分曲折。

今天就和大家分享一起，涉及意外险和雇主责任险均遭拒赔的案例，最终投保人、被保险人不得不与保险公司对簿公堂。

保险公司凭什么拒赔？是否有理有据？咱们来一起看看。

01 案件背景

某涂料公司为更好保障员工、转移公司用工风险，先后在两家保险公司分别购买了团体意外险和雇主责任险，保额各为50万。

2019年8月，该公司员工W（职位为车间主任）被发现死在了车间的操作台旁边。

公司向派出所报案后，也向保险公司申请理赔。

但是保险公司给出的结论令人很失望：雇主责任险拒赔，团体意外险只愿意赔付70%。

雇主责任险拒赔的理由是：死亡原因属于免责事项。被保险人疑似从3米高的操作台坠亡，但该雇主责任险合同明确约定不承担2米及以上的高空作业。

团体意外险则认为被保险人投保时的职业与出险的职业有出入，出险时的职业更高危，只能按高危职业降低保额赔付，故只能获赔70%。

涂料公司及被保险人家属认为两家保险公司的处理结论均不能接受，双方便诉诸法院。

02 争议焦点

1、雇主责任险

保险公司拒赔，理由是：

保险人（即保险公司）不承担2米及以上的高空作业，但被保险人是从3米的车间操作台坠亡，故保险公司不承担责任。除非涂料公司能够证明死者不是从2米以上的高空坠亡。

也就是说，保险公司认为出险的事件属于免责条款，但保险公司不举证，而是甩锅给投保人，要投保人证明出险的事件不属于免责条款。

这款雇主责任险有两个争议点：

1、被保险人到底是不是从2米以上的高空坠亡；

2、到底是保险公司举证属于免责，还是涂料公司举证属于不免责。

先看第1点——关于坠亡的高度。

保险公司认定被保险人就是从车间那个3米的操作台坠亡的。

依据是：派出所的记录是案发现场符合“高空意外坠亡“。又根据我国高空作业《高处作业分级》的规定，2米及以上的高度，就是高空作业。

这个车间只有一个3米高的操作台，派出所又认定为“高空坠亡“，所以保险公司推断被保险人一定是从3米高的操作台坠亡。

但实际上，派出所对于“高空“的理解，并非专业人士，只是高出地面的高处，并不一定是指2米及以上的高空。

（顺便提一句，在很多判案中，出现保险公司和被保险人对专业术语有不同理解时，法院大多会酌情按有利于被保险人的角度，保护相对弱势的被保险人。）

但实际上，被保险人到底是不是从3米的操作台坠亡，并没有证据，派出所也表示无法确认坠落的具体高度。

被保险人从地面上操作台，需要走上楼梯才能到达台面。被保险人也有可能是在2米以下的楼梯某处跌落。

由于当下已经不具备痕迹鉴定条件，故无法确定被保险人到底是从哪个高度坠亡的。

其次，到底谁举证。

保险公司以事故属于免责事项为由拒赔，但却要涂料公司或被保险人家属证明被保险人是从2米以下的位置坠亡。

这很明显就是欺负人了。

保险有个适用原则：谁主张，谁举证。

保险公司既然认为被保险人是从3米的操作台坠亡，应当自己举证。当结合派出所的证明仍然无法明确判断是否为3米坠亡，是保险公司举证不能，拒赔无依据。

此外，保险公司的保单上，并未对高空免责的相关条款向投保人说明，也未用黑体字等方式表示强调。不符合保险法第17条约定。

综上，法院判决雇主责任险保险公司拒赔不成立。

2、意外险

保险公司只赔70%，理由是：

被保险人因高空坠亡，说明出险时的职业属于高危职业。高危职业保费更高，故保险公司只能按实际支付保费所对应的高危职业意外险保额，酌情赔付。

因为保险合同有明确约定，如果被保险人变更职业，且未及时通知保险人，若因变更后的职业发生保险事故，则按本公司职业分类表，按实际保费所对应的比例支付。

该意外险争议的焦点，也就是涂料公司为员工投保时，到底有没有如实告知职业类型(或者说，被保险人到底有没有在投保后变更职业却未告知)。

保险公司认为，投保时是“涂料操作工”，从高处坠亡是高空作业，被保险人在投保后职业发生了变化，且因变化后的高危职业出险。所以只能按高危职业赔付保额。

涂料公司和被保险人家属表示，投保时，是如实按职业投保的。被保险人只是因为工作需要，偶尔会上去操作台查看，这只是其工作职责，但并不代表其职业是“高空作业”。

因此，既不是投保时未如实告知，也不是投保后变更职业而未告知。

此外，法院在审理时认为，该保险公司的《职业分类表》是保险公司的内部资料。保险公司的业务员根据涂料公司的描述自己选择了职业分类，投保人从未见过。所以，该职业分类表对被保险人的约束无效。

基于以上的讨论，雇主责任险和意外险的拒赔理由均不成立，判决两家保险公司应按合同约定，各赔付50万。

03 总结

这起理赔纠纷，最后的审判结果，对投保人总算比较欣慰。

涂料公司和被保险人未有隐瞒职业的故意，对于自己的主张也能证明，保险公司的拒赔实在是无理。尤其是雇主责任险，保险公司的主张竟然要投保人、被保险人一方举证。

虽然双方对簿公堂，时间长达半年，理赔过程坎坷，但最后被保险人获得了应有的保障。

涂料公司因为有了雇主责任险，公司方面幸免了一笔巨额的员工死亡补偿。

意外险的补偿，让被保险人的家属未来的经济生活有一些保障。

这100万的理赔款，虽然不能挽回坠亡的亲人，但至少经济上能安慰他们。

涂料工人是一份普通的职业，他们的家人也是普通老百姓。全家失去这么重要的一个经济支柱，如果没有买保险，很难想象他们一家人未来的生活。

同时，这起案例告诉我们，买保险，顺利理赔才是关键。

很多朋友投保时自己并没有来得及了解，对免责等条款也不熟悉。

如果自己随便投保，很容易出现职业不符、健康未告知等情况，而这些特别容易导致理赔纠纷。

浪费钱还只是小事，最关键的是保障没到位。

投保是门技术活，建议大家在掏钱时，一定要找个能站在你的角度的专业人士来把把关。

买保险，咱不希望能用上，但咱要确定一定能顺利理赔。