生病了，医保到底能报销多少钱，一文搞定医保报销规则！

很多朋友以为， 有医保， 看病就 100%全报， 自己不用出一分钱。

想多了哈。

医保的盘子就那么大， 有严格的报销规则， 得满足要求才行。

这就不得不提“两定点三目录” 。

①医保报销的两定点

包括：

• 定点药店： 即买药要去定点药店才能给你报销；

• 定点医院： 看病去指定的医院医疗费才可以给你报销（具体怎么查定点医院会在后面教大家）

②医保报销的三目录（可去当地医保局官网查询下载）

即使去了定点药店、 定点医院， 也不是什么都能报， 还要看在不在三目录内。

三目录包括：

• 1.基本医疗保险药品目录（中药、 西药各种药） ；

• 2.诊疗项目目录（检查费、 手术费们）

• 3.医疗服务设施目录（床位费之类）

其中， 药品和诊疗项目又细分为甲、 乙、 丙三种。

甲类可 100%报销； 乙类是按一定比例报销； 丙类不能报销， 完全自己承担。

甲类药使用广泛， 疗效好价格低；

乙类药可自己选择， 疗效好， 比甲类药品价格略高；

而丙类药主要是保健品类药、 高档药、 新研制的药、 抗癌进口药， 价格更贵。

总之， 三目录还挺复杂， 但我们懂不懂其实无所谓， 因为国家不会给我们算错的。

去定点医院看病， 出院时医院给的发票， 会标记清楚各项费用明细（比如药品费、 材料费、 检查费、 化验费、 床位费、 手术费等等） ， 包括医保会不会给报？ 能报多少？ 自己要出多少？ 也都清清楚楚。

实在有研究精神， 就要搞清楚医保能报多少钱。

那下面这张图你可以截图保存：

根据它， 我们可以推导医保报销公式（适用于门诊、 住院、 大病）即能报销的 = （总花费 - 自付 - 自费 - 起付线） * 报销比例

注意： “能报销的” ≦ 封顶线， 超出封顶线的就自己掏。

先简单解释几个概念：

起付线： 即看病没超过 XX 元， 就自己掏钱。 注意， 起付线可全年累计， 比如门诊起付线是 1800 块， 第一次看门诊花了 900， 不够起付线， 全部自己出， 但下次再看门诊， 起付线就只剩下 900 块了。

封顶线： 医保报销也有上限， 超过这个数， 有医保也管不了。

报销比例： 一般实行梯度报销， 当你看病花的钱超过了起付线， 统筹基金就会根据医院等级、 治疗费用， 按不同的比例报销。

为了均衡医疗资源， 一般医院级别越高， 报销的比例往往越低。

无论起付线、 封顶线， 还是报销比例， 各个省份都是不同的， 医保局官网能查询到， 或直接电话 12333。

为方便大家理解， 举例说明。

北京的小 A， 生病住院花了 12000 块， 其中：

住院起付线： 1300 块；

封顶线： 8000 块

乙类药： 3000 元（按 50%比例报销， 余下自付）

丙类药： 400 元（100%自费）

问： 小 A 能报销多少钱呢？

答： 8000-1300-3000*50%-400=4800 元

等于小明自己要出 7200 元。

这下看明白了吧， 医保只能报销一部分。

如果是白血病、 癌症等更加严重的病， 因为要用到许多医保目录外的治疗药、 治疗方法， 那医保能报销的钱还会更少。

但即使这样， 也能解决普通人的很多问题。

不然都自己兜着得拖垮多少家庭呢？而说到大病， 就不能不提大病医保， 可以让医保二次报销。

一、医保的二次报销

医保二次报销,说白了就是除去第一次报销， 剩余的钱有机会用“大病医保” 再次进行报销。

①什么情况可以用大病医保？

什么算大病呢？

不同地区定义不一样。

有的省份是直接指定疾病种类（具体名单可以上社保局查， 或电话12333）

有点省份则直接用费用来界定， 即不管得了什么病， 只要你上一年度的总医疗费用中自付部分超过了上一年度当地人均可支配收入或农民收入， 大病医保就再给你报销一次。

下面大白就用一个例子说明下大病医保如何二次报销。

北京的小明， 因为癌症在某二级医院住院几个月， 花掉了 20 万医药费， 其中自费药花了 3 万， 乙类药和部分诊疗自付部分为 2 万；

代入报销公式： （总花费 - 自付 - 自费 - 起付线） * 报销比例

可报销金额=20 万-3 万-（1300+2 万） =138700 元

这些钱是可以进行报销。

下面依据北京医保政策， 开始第一次报销。

1、 起付线至 30000 元中的报销部分： （30000-1500） *87%=24795 元

2、 3 万-4 万的报销部分： （40000-30000） *92%=9200 元；

3、 4 万-10 万的报销部分： （100000-40000） *97%=58200 元；

加总： 24795+9200+58200=92195 元

因为封顶线是 10 万， 所以第一次报销 92195 元；

小明自己出 10,7805 元。

那第二次报销是怎么弄的呢？

大家肯定在我的表格里已经看到了。

计算规则： 二次报销总额=【 第一次报销中自己承担的金额 - 自费金额（医保目录外的） - 起付线（北京为上年度人均可支配收入） 】（记为 X） * 报销比例 - 本年度超支付线金额 （如果有封顶线， 封顶线之外的不报）

代入公式：

①10,7805-30000-39525=38280 元

②5 万元以内， 二次报销 60%， 即 38280*60%=2,2968 元

即， 小明第一次可以报销 9,2195 元， 第二次可以报销 2,2968 元， 一共可以报销 11,5163 元。

大病医保还是能顶大用的。 （计算过程看不懂没关系， 国家反正不会搞错的）

那问题来了!

②如何去办理大病医保？

说明下， 大病医保是不需要单独办理、 单独交钱的。

因为只要你购买了国家医保（含职工医保和城乡居民医保） ， 就自动拥有大病保险！ ！ ！

那第二个问题:

③使用大病医保需要申报吗？

分情况。

有的省份不需要申报， 像深圳， 如果有大病医保， 出院时， 医保系统就自动结算了。

而有的省份， 需要自己申报（医院结算窗口或社保中心）

方法如下;

1.填写申请表， 并准备好生病期间的住院记录、 门诊病历、 相关医药单据凭证以及检查报告等材料， 以及身份证明和一张一寸的照片。

2、 将上述资料准备好后递交给社保局等相关单位， 等单位加盖公章后再递交给医保中心来进行审批。 若自己身体不方便， 可由家人来代办。

3、 医保中心审核通过后， 就会发放大病补助金。

以上就是大病二次报销的整个流程了。

目前“二次报销” 的普及度还不高， 很多人不知道医保可以报销“两次” 。

记得把文章转发出去， 让更多人看到， 大病看病用这个功能， 真能节省很多钱。

二、怎么用医保更省钱？

我们把怎么报销、 什么能报销、 如何二次报销的规则都告诉大家了。

下面大白再教大家一些小技巧， 医保这么用会更省钱。

①去定点医院就诊

因为如果去了非定点医院， 治疗费用就没办法报销的， 只能自己承担。

买药也是， 医保卡要在医保定点药店才能够刷卡买药。

那怎么查定点医院、 定点药店呢？

这里大白给大家分享几个办法

方法 1： 通过“国家医保服务平台 APP” 直接查询异地就医定点医院首页就能看到定点医院查询选项进入“定点医院” 页面后选择地区查询当地所有定点医院或选择地区后直接输入想要就医的医院查询是否为当地异地定点医院即可。

方法 2： 用支付宝来查

支付宝搜索【城市服务】 ，

在【办事大厅】 找到【社保】

在【在线服务】 找到【电子社保卡】

选好【参保地】 后【同意并领取】 ，

接着完成实体卡查询， 做好验证， 设置好密码，

跳转之后， 电子版社保卡下方会出现一个“支持机构”

就能看到你这张社保卡绑定的定点医院和药房了。

查起来还是挺方便的。

②小医院报销比例高

建议大家不紧要的疾病去小医院。

比如说发烧、 感冒等常见病， 去二级医院或社区医院治疗绰绰有余，这些医院不仅起付线低， 报销比例往往也比大医院报销更高。

以职工医保为例， 门诊在大医院的报销比例是 70%， 但在社区医院可以达到 90%。

所以小毛病就去小医院， 也省得排队。

③特殊疾病门诊可按住院报销

一些门诊特殊病， 比如癌症放化疗、 肾透析、 器官移植抗排异治疗，可以先办理特殊病备案手续， 之后再去定点医院门诊治疗， 也能享受住院报销待遇。

众所周知， 住院报的比门诊多， 就也能省不少钱。

④同等疗效药品遵从医保目录

在保证治疗效果的情况下， 你可以和医生沟通尽量用医保目录内的药治疗， 因为目录内药才能享受报销待遇。

⑤ 做好异地备案

你在小城市， 想去北京等大城市看病， 那建议先做异地就医备案。这样异地看病的费用， 出院时就可以直接报销。

不用自己先垫钱， 也不用几个城市跑来跑去报销。

考虑异地就医在中国实在太太太太普遍了， 下一期，大白重点讲讲异地报销的那些事儿。

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