互联网保险报销要注意什么？亲历《门急诊医疗险》理赔有感

由于家中小宝比较皮实，成天上蹿下跳的，为防突发意外造成受伤，在支付宝里面买了份《门急诊医疗险》。买这款主要是看上这款产品不仅仅保障意外事故，而且对普通的门急诊都可覆盖，况且还没有免赔额，性价比很高，儿童单次理赔金额上限为500元，不限报销次数，报销金额以保单累计报销额度（3000元）为限。其理赔报销款计算公式如下（我购买时候老款规则，新款规则变动了需再减去100元免赔额度，单次额度以降低到300元！）

1. 以有社保身份购买，且就医经社保卡进行结算： 报销款=（总花销-医保范围外费用-医保公费报销部分）*80%；

2. 以无社保身份购买，且就医未经社保卡进行结算： 报销款=（总花销-医保范围外费用）*80%；

3. 以有社保身份购买，且就医未经社保卡进行结算： 报销款=（总花销-医保范围外费用）*80%*60%；

注意：目前这款在售中产品已经修改成每次有100元的免赔额了，不超过100元的费用是无法报销了！

哪想到国庆过后天气变化频繁加之幼儿园小朋友之间的互感，家中小宝咳嗽多天后某天晚上开始发高烧，第二天去医院诊断为小儿肺炎。现在的医疗也确实蛮贵的，在医院来来回回折腾了近二周，急诊、门诊都看了遍。等病差不多稳定了，才发现已经有一大叠的医院缴费单子，费用大概快2000元了。

↑门庭若市的输液大厅

恰好查询这款《门急诊医疗险》有覆盖到此次看病的费用报销，本着试一下的心态在支付宝中申请理赔，结果在初次申请失败了。但是后经过几轮与客服沟通（客服电话等待时间有点长，但客服人员的专业水平还行，至少我提出的问题能给出行之有效的解决办法），重新准备好要申报的资料上传，目前已经成功获赔几笔了，后面的还在陆陆续续的审核获赔中。我整理下在理赔中需要注意的地方，当做一个理赔指南供大家参考。

就诊前提示

首先，保险都有一个等待期，在保险条款中都会注明，在等待期内出险一般是不能获赔的。我此次购买的《门急诊医疗险》等待期是30天，不过条款也注明了“被保险人因意外伤害导致的门急诊则无等待期”。

其次，看病的医院必须是中国大陆二级及以上公立医院（不能是卫生所、社区医院、私人医院及个体诊所），这是前提，大家最好能事先调查下自家周边的医院，防止万一出险后因医院等级不符造成的拒赔。如果实在不清楚附近医院的等级，可以登入《国家卫生健康委员会网站的医院查询系统》进行查询。

中国医院等级查询系统www.hqms.org.cn去看看

理赔准备材料

1、身份证明材料：身份证（未成年人提供户口簿的户主页和被保险人页）

↑身份证明材料

2、医院病历或诊断证明：这个只要是正规医院都会有，只不过一定要注意病历上一定要明确三要素：①注明诊断时间、②诊断结果、③医生签名。如果缺少，请当场让医生补上（尤其是日期要和票据上的一致，万一医生写错了，请让医生修改后并盖医务室章）。

↑诊断资料需具备红框中内容

3、就诊收费票据：必须是正规的收费票据，有同时加盖财政部门监制章和医院门急诊专用章共2个章的票据（打印的缴费凭证或缴费单之类没有盖章的凭据是不被认可的），这个收费票据一般是在医院的收费窗口那打印的（票据上的时间最好能和就诊时间一致，不然保险公司可能会要求你提交相关资料，证明这张票据是此次就诊的票据）。

↑票据上一定有2个章

4、门诊费用清单：费用清单一般也是要到医院的清单窗口打印（一般位于门诊大厅的导诊台那），或者在有些医院可以到自助门诊清单打印机那直接打印，不过一定要记得清单上要有相关医院的清单专用章。

↑门诊清单自助打印机

↑费用清单也一定要有章

5、其它医疗材料：如果有进一步的检查，也需要将相关的检查报告一同附上，像是血常规报告、CT胶片等。

6、被保险人的收款帐号：一般是被保险人的银行卡（如被保人是未成年人可付上监护人的银行卡）。其实对于在支付宝里面买的保险，被保险人或监护人有支付宝，一般是直接汇入支付宝帐户的。

7、将上述资料分类拍照：要挑早晨或光线充足的室内进行拍摄，不用多好技术，只要能保证拍摄的照片清晰可辨识即可。

注意：以上所有资料，除了户口薄需要户主页、监护人页，银行卡/支付宝可以是监护人名字，其它一切资料上的名字都必须是被保险人的。

理赔操作

理赔是在支付宝中进行的，打开支付宝→我的→蚂蚁保险→我的→全部保单→门急诊医疗，点击“申请理赔”后就开始正式填写相关资料。

填写资料说明中的①“就诊费用”应填写单次门急诊所产生的费用(指被保险人同一天在同一医院同一科室进行的诊疗)；②“病情描述”应简洁明了说明就医时间、罹患疾病和产生的费用（模板：“XXX于2018.10.1至XX医院的xxx科室就诊，经诊断为XXX疾病，相关诊疗、检查及药物费用共计XXX元”）

如果上述资料没有问题，就可以提交申请，等待6个工作日就可以收到赔付了，即使暂时有问题，保险公司也会一次性告知你需要补哪些资料，去补完整就好了！

↑理赔成功后的短信告知

注意事项

1、 生育、牙科或视力矫正等相关治疗及由此导致的并发症，保险公司是不赔付的（更多具体的免责条款，请各位一定要好好看下保险条款中的责任免除章节）。

2、 每一次理赔都仅限于被保险人同一天在同一医院同一科室进行的诊疗，如果有隔天拿药的，建议可以先在第一天将所有收费票据开出，如不行可要求医生将具体用药时间写明几天，这样过审的几率会更大（最好是门诊病历、收费票据上的时间是一致的。同一天在不同科室看病的也应该分次进行申报理赔，不要一股脑儿提交所有资料，那样反而不好过审。

3、 建议在看病就诊后的30天内将理赔申请提交（据客服说的申报有效期是就诊后30天内，不过我没在保险条款中找到这条）

写在最后

互联网的医疗报销投保的确是很便捷，但是都或多或少存在投保容易理赔难的问题。上传什么资料，该注意什么在互联网购买的保险中没有线下那些保险客户经理会逐一告知并主动帮忙。所有我们在购买时一定要将保险的《投保须知》、《保险条款》和《健康告知书》熟读，不仅可了解保险的最真实的一面，而且也可在投保和理赔期间少走弯路！但大家也不用一味拒绝互联网保险，毕竟互联网保险的价格优势及理赔速度还是值得推崇的。我此次保险从资料上传申报到理赔成功（在没有失败情况下），时效是6个工作日，比起线下那种动辄十天半个月的审核期，效率高多了。而且不需要去线下保险柜台提交纸质资料只需拍照手机上传即可，对于时间都是掐着指头算的奶爸、奶妈们来说可以节约大量时间。