意外险再晋级

写在最前面

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这一篇是上一篇《挑选性价比高的意外险》的续篇，原本是想用追加修改的方式在上一篇意外险里都说清楚的，但由于需要使用到图片说明，只能另外再写一篇了 。为了能让值友深入了解意外险的产品特点，lz就从值友的问题入手再次答疑解惑，如果你能完全看懂这篇晋级篇，那么意外险可以无师自通了。

值友password1z:打篮球摔断了腿算不算意外？

这个当然算意外险的，可以理赔。但是哦！如果是参与任何职业或专业级别的体育活动，还有就是能从中赚取或获得奖金、报酬、捐赠、或赞助的体育活动，这两种情况里发生的意外事故（身故、残疾）是除外责任不赔的！也就是说娱乐可以，比赛不行。这个问题就引申出了意外险中的《责任免除》条款。

上图是一家保险公司意外险免责条款的内容。在这十几条免责条款中，客户多数认为会理赔的但保险公司不陪的意外风险是第三、六、九（红框标注）。下面简单的解释一下这3个红框。

“（三）被保险人因妊娠、流产、分娩、避孕、节育引起的伤害；接受整容手术、整形手术或其他医疗所导致的伤害；药物过敏；食物中毒；猝死; ”

在第三条里所提到的这些事件，在大部分人看来就是一场意外，是完全可以按照意外的标准来理赔的，但事实上90%的保险公司的意外险都拒赔，还有的保险公司把中暑、高原反应、医疗事故或其他医疗导致的伤害也加入免赔范围里。特别说一下猝死，过去几年中有不少理赔纠纷都与猝死案件有关，造成保监局专门发文，要求险企在产品合同中明确猝死责任，以避免产生纠纷，现在猝死确定在意外险里是除外责任拒保。猝死虽然意外险不能理赔但两全保险、定期寿险、终身寿险是可以理赔的。

关于食物中毒lz说一下，如果是群体事件造成的食物中毒（前提都投保团体意外险）保险公司任然可能是要理赔的。

“（六）被保险人进行潜水、跳伞、滑雪、滑水、滑翔、狩猎、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极、卡丁车、特技表演或各种车辆表演及竞赛等高风险运动和活动； ”

以上这些运动项目现在在国内也很普及了。但很遗憾！普通意外险不承担上述运动造成的风险。如果要参与这些高风险的运动就需要单独购买这类意外险。lz记得潜水运动好像就有单独的意外险，不买还不能参加的。

“（九）被保险人参与任何职业或专业级别的体育活动，或者是被保险人能从中赚取或获得奖金、报酬、捐赠、或赞助的体育活动；”

体育活动意外险是可以承保的，但要区别比赛还是娱乐，邀约几个朋友打打篮球或踢足球活动一下都没有问题。

除了红框标注外，篮筐标注的内容也值得留意。第十一条注意啊！目前船员都拒保（商用远洋船），国内的什么摆渡船啊！挖煤船啊！也都不行。值友里有在船上做的，这意外风险就靠你公司了。

小贴士：《责任免除》条款每家保险公司都不一样，理论上只要责任免除里没有提及的内容保险公司就要承保。

值友duhar:注意 意外险规定的意外是非常意外的。重疾的规定是非常重的。截肢要双1/2以上截肢。癌症要原生的。

提出这样说法的值友是对意外险中的《伤残评定标准》不了解。这位值友对意外险的说法如果是在2014年1月1日前还可能有部分是对的，但是在2014年1月1日后就完全错了。意外险的残疾程度和保险金给付是要对比《人身保险伤残评定标准》的，14年之前沿用的《人身保险伤残评定标准》，其伤残标准以肢体残疾、关节功能丧失为主，整个内容用一张A4大小的纸就写完了，而现在新标准用了10张纸。伤残新标由过去的7级34项升级为10级281项，整整扩容了7倍，并针对10个等级明确了100%-10%的给付比例。举例：以前损失5个脚趾才可赔，现在只需两个。以前小孩子的股骨骨折就不在意外伤残理赔范围内，现在发生这样的情况就需要赔付。为了能比较直观的了解新旧意外险《人身保险伤残评定标准》请看下图。

下图是用眼睛举例说明，新标准明显人性化多了，对比旧标准，要一只眼睛或两只全瞎才能获赔，怪不到保险公司被说成骗子真是一点不奇怪！

总之和原标准相比，新版《人身保险伤残评定标准》对人身保险残疾覆盖门类、条目和等级进行了大幅“扩容”。比如，原标准的覆盖范围以肢体残疾、关节功能丧失为主，新标准增加了神经、精神和烧伤残疾（现在知道了！烧伤在14年前的意外险里根本就不是标配，所以伊春空难的烧伤乘客是赔不到的。），扩大了胸腹脏器损伤、智力障碍等残疾范围。

lz这里说明一下，由于新标准范围扩大，内容细分，以前赔不到的伤残金，现在就有可能理赔到。意外伤残理赔金和意外医疗理赔金是两回事，伤残金可不是医疗费用哦，意外医疗费用是医治伤残的费用，是额外再赔付的，不要搞混。

正因为新版《人身保险伤残评定标准》的实施，今年开始意外险都有20%到30%的保费上涨，涨50%的也不在少数。不过，也有些公司采用了降低保额的方式来维持意外险产品的价格稳定（保费不变、保额调低），但这样相当于产品费率实际也上升了。

值友zhanght82:关于保险还是需要普及知识的，每次去机场都被忽悠买航空险，直接告诉你，你花几块钱，那你就值多少钱。很变态，不买吧，对不起家里，买了多了吧，舍不得，买少了会觉得自己不值钱。很纠结。有了综合意外险，会省事很多。一家之言，欢迎拍砖，大家涨姿势

支持这位值友的说法，如果购买了足够的综合意外险后，这种单独的航空意外险的确是可以不买（包括做火车、轮船等交通工具需要单独买的保险）。至于这位值友对买这类交通工具意外险的纠结，主要还是在于不清楚公共交通保险到底保什么。下面载录一段某保险公司的公共交通意外保险对保障内容的释义。

“【乘坐民航客机或商业营运的火车、轮船、汽车期间】指自被保险人进入客运民航班机的舱门、商业营运的火车车厢、轮船甲板或汽车车厢时起，至抵达目的地走出舱门、车厢或甲板时止的期间。”

看到嘛！只保障进门和出门哦！那些在你没有走到客运民航舱门、火车车厢、轮船甲板或汽车车厢里之前的所有意外风险都拒保，lz也有好长一段时间以为候机厅、地铁站台等这些地方是在公共交通意外险保障范围里的，原来这些地方都是不保的（只有综合意外险才保障这些没有覆盖的地方）。TM的我都进车厢坐好了还能出什么大的意外！保险公司这钱拿的真舒服！

还有一点要重点提醒那些经常出差的空中飞人，你购买的航意险是没有办法指定收益人的哦！大坑来了！

马航失联事件值友们都清楚是吧！4月份左右传出已有数家银行开始排查其马航失联客户是否购买过航意险，以期将保险金强制用于偿还银行债务。这个消息一出，lz也傻眼了 ！怎么和银行有什么关系？不少人对“银行垂涎保险金”一事表达了愤怒。那么，保险理赔金究竟能否作为投保人的偿债资产？

保险金能否用于强制性偿债，关键在于它是否被认定为被保险人的遗产。lz翻看了《保险法》，在第四十二条里是这么写的：

“《中华人民共和国保险法》第四十二条规定：“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：(一)没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；(二)受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；(三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。”

也就是说，在没有明确指定受益人的情况下，保险金会被认定为被保险人的遗产，是可以用来偿还被保险人生前债务的，债权人也可以申请法院强制执行。反之，如果投保人有明确的保单受益人，则保险金属于投保人生前已处分的财产，而不是投保人的遗产。lz就这个问题还查阅了网上资料，看到最高人民法院1988年3月《关于保险金能否作为被保险人遗产的批复》中就对此作出了明确规定：

“人身保险金能否列入被保险人的遗产，取决于被保险人是否指定了受益人。指定了受益人的，被保险人死亡后，其人身保险金应付给受益人；未指定受益人的，被保险人死亡后，其人身保险金应作为遗产处理，可以用来清偿债务或者赔偿” （这个批复比lz想想的还要早！1988年！！ ）

lz继续人肉搜索发现目前航空意外险一般采用电子保单进行投保，为了简化手续，受益人一栏通常都默认为“法定”，也没有销售人员主动提醒客户可以指定受益人，事实是客户在需要指定的情况下也很难进行更改，而这一现象已成为业内的潜规则。

继续

2003年12月，最高人民法院下发的《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释》中对此问题进行了明确。《解释》的第四十八条规定：“人身保险合同的受益人栏中只填写‘法定’字样，视为未指定受益人。”lz也涨之势了！看来以后所有的保险都不能写“法定”。所以，保单所默认的“法定”状态相当于根本没有指定受益人。在被保险人留有债务的况下，一旦银行申请强制偿债，保险公司就必须把保险金支付给银行。付了保费却实际上为银行买了份保险，这事遇到谁都会吐血的。 这显然有违投保者最初购买航意险的初衷，也失去了保险本身的意义。

银行TM也不是什么好东西！

好了！所以劝值友再也不要买那什么该死的、单独的航意险了。还有客运列车、客运长途汽车、客运轮船等单独的险种如果也有这个问题也建议不要买了！

值友受了点伤:楼主，我想问一下，假如我是那什么高危职业(比如建筑工程)，买意外险的话，除工作外的意外是否会拒保？

这位值友的问题就牵扯到意外险里的职业类别了。遗憾的是，购买意外险是不分上班和平时的（职业定风险），也就是说如果你是采矿工人（拒保职业）上班和下班是一样的都属于被保险公司拒保的，除非你不再从事高风险的职业了。所以当你不能确认自己到底是不是高危职业者时，最好不要随便在网上自助购买意外险，网上多数的意外险都只适合低职业类别的人购买（1-3类），如办公文员，管理人员等。买错了是绝对理赔不到的。

值友time119:有没有适合老年人的意外险？66岁了。

保险公司就是一家以盈利为目的的企业，不赚钱是可耻的。意外险里lz知道的是65岁已经是投保意外险里最高年龄了，如果续保也最多到70岁（有部分产品可以续保到75岁），所以还是一句话保险还是要乘早买。

除了值友的问题外，lz就意外险理赔说两点注意事项，这两点直接关系到你理赔利益的多少，很重要。

1、发生意外风险就近医疗注意3点。

发生意外风险后，第一次就近医疗各家保险公司大多都默许，有些保险公司对客户第一次急救去私立医院也是许可的。对第一次就近医疗虽然都没有医院等级的限制但在理赔时需要注意：

A、发票上有没有财税章，是不是合法医疗机构。中国这么大，各地区医疗发展水平相差很大，如果你去了一家像医院但不是医院的地方急救了 ，就有可能拿不到正规的医疗发票，以后理赔就麻烦了。就像下图这个样子的不行哦！

B、一定要挂急诊。就近医疗可能碰到二级以下的医疗机构（如社区医院），这种医疗机构是不分急诊和门诊的，但是保险公司对意外险理赔是一定要急诊挂号的，所以对一些二级以下的医院千万千万记得要在病厉上敲上“急诊”章，这样在理赔时就没有什么问题了。什么？没有急诊章！马上让医生用萝卜刻一个啊！

C、意外就近医疗后记得一定要去二级以上医院门诊复诊。这个问题主要是针对那些第一次在二级以下医院意外急诊的客户，目前lz了解的情况是如果发生意外风险就近在二级以下医院急诊解决了，而没有再去二级以上医院复诊（客户觉得社区医院已经看好了，如脚扭伤、鱼刺卡喉），对不起！有部分流氓保险公司是拒赔的。lz从业至今总结的经验是一般200元以内的金额有些保险公司也就理赔了，也不在乎去不去二级以上医院复诊，但金额超过200元以上的是一定要客户有二级以上医院门诊复诊医疗记录、病例、发票的，没有都拒保。注意！有保险公司不管多少金额死活都要有二级以上医院门诊复诊的，你要是碰到这种流氓公司说什么好呢，照办啦！

2、意外伤害医疗目前只适用“补偿原则”

意外风险发生后保险公司的理赔款只是一种补偿性质的，这个补偿原则和疾病医疗的补偿原则是一样的，但在实际意外案例中客户对补偿原则的理解是有偏差的，为了具体说明清楚看下面案例。

2003年9月1日，客户（原告）投保了保险公司的美好人身保险。2004年7月3日，客户在张家港市乘车途中发生车祸，住院治疗后，共支出医疗费 221699.39元。经评定为一级伤残。交通事故发生后，客户向保险公司申请理赔，保险公司只赔付了意外伤害保险金 6000元，而对保险合同中规定的住院医疗保险金额拒绝理赔。客户把保险公司告上法庭，依据法律规定，为维护原告（客户）的合法权益，特请求判令被告（保险公司）履行保险合同，支付医疗保险金60000元，并承担本案的诉讼费用。

被告保险公司辩称，原告实际发生的医疗费 221699.39元，已由致害方全额支付。原告并无住院医疗费用的损失，而按约定，被保险人在申请理赔时，要提供医疗费用收据。故请求驳回原告的诉讼请求。

该案中，被告所提供的保险卡注意事项第三条中的规定，被保险人申请给付医疗费时，需填写给付申请书，并提供保险卡、申请人的户籍证明、医疗费用收据、诊断证明及其他证明材料。这是履行特别约定的前提条件。

　　而原告的住院医疗费收据，已由肇事车辆所投保的保险公司支付入账，该笔医疗费用为肇事车辆所投保的保险公司给予了全额赔偿，原告诉请理赔缺乏相应证明和资料，对于人身保险关系医疗费用的赔偿属于补偿性质，仅用于补偿当事人已发生的费用，原告的住院医疗费用既然已从致害方如数获得足够补偿，就不能以参加美好人身保险为理由再向保险公司索要医疗费用，被告保险公司按照美好人身保险卡约定赔付原告意外伤害保险金6000元并无不当。

综上，对原告的诉讼请求，本院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十条、第二十三第一款之规定，判决如下：驳回原告的诉讼请求。

案例来源：

作者：南京大学商学院 孙晶 南京师范大学商学院 李涵硕

来源：《金融理论与实践》2007年第6期

以上案例对客户来说真的很虐心，lz对于意外伤害只适用于“补偿原则”也很无奈 ，毕竟生命和身体是无价的，不能用金钱来衡量。行业里的砖家也在就意外伤害医疗到底适不适合“补偿原则”争议也很大，现在只看到他们在互相扔砖没见到有实质进展。

怎么破！lz的建议发生意外医疗风险后先去保险公司赔付，并要求退还医疗费用原始收据（注意！不是所有保险公司能将原始发票退回的，只能尽量要求。）拿到退回的原始发票的再去第三方要求理赔，这就能保证客户利益的最大化了。

如果意外医疗风险发生在个人与个人之间发票问题应该好解决，别人要你发票也没有用。如果是发生在个人和企业或机构之间，原始发票由于要入账问题就麻烦了，所以说要和企业或机构说清楚保险理赔和你应付的责任无关，代理人此时能帮助客户将事半功倍。这样你可能获得双份的经济补偿。注意！车险里的意外医疗理赔收上去的发票是肯定不退的（不管赔足还是没有赔足），lz已经试过了。

lz给你的建议只能一试不保证一定行哦！

好了！爬格子真是一个累人的活！真的很感谢你能耐心的看到这里。不过呢！如果值友们能认真看完《挑选性价比高的意外险》和本篇的话，那么人身意外保险这一险种应该不会再有代理人能随便忽悠你了，有些内容可能代理人也不一定清楚了解，恭喜你！你已经可以卖意外险忽悠别人了。

当然lz知道值友里小白还是主流，上篇的意外险评论里有值友说了“太复杂了，非专业人员看得头晕眼花。建议笔者按照不同的人群分类后举例子给我们参考。比如说，儿童什么年龄段建议购买什么类型的保险。这样比较直观。”

好吧！lz简单分一下，仅作参考。

飞行人：对于经常出差的飞行人来说，综合意外险里公共交通的保额要高，其他保障为辅。航班延误险和行李丢失险不要忘记。航班延误险时间越短越好，4小时首选，中国这航班的状态理赔妥妥的（要航空公司出证明的哦！）。

办公室职员：意外发生的概率往往是下班后，所以意外门急诊医疗和住院补贴买最高（根据你收入情况）。

熊孩子：意外险也是门急诊医疗和住院补贴是重点，有条件的再买一份个人责任保险。个人责任保险就是因意外过失造成第三方受伤或死亡，还有造成第三方财产丢失或损坏的由保险公司来承担理赔。注意！要110证明的。有变态保险公司的产品要法院判决做证明的，你就让他能滚多远就滚多远。

老人：综合意外保险首选，全面覆盖。注意续保年龄，越长越好了。

拜拜！下期再见啦！