意外险理赔诉讼案例（四）

研究保险的理赔诉讼案例，并不是让我们去钻空子，试图讹诈保险公司钱，而是让我们多一份思路，明白在发生风险以后，有哪些雷区是我们要躲避的。

01人保寿险

我们知道在购买意外险以后，因为意外事故伤残的，需要自该事故发生后的180天内申请伤残鉴定，这个时间约定的目的是为了明确伤残到底多大程度上是因为意外事故导致。

保险条款的设计初衷是为了督促被保人积极治疗，避免拖延导致情况恶化的可能，便于保险公司确定赔偿责任。

下面这起理赔纠纷，起因就是关于时效性的问题。

2013年1月，余某购买了人保的意外险。

2013年10月20日，在工作期间发生工伤，左眼被灼伤，在医院持续治疗。

2015年5月，进行了左眼球摘除及眼座植入手术，后顺利出院。

2015年10月，余某向当地社保局申请工伤鉴定。

2016年1月12日，工伤鉴定结果为6级伤残。

余某凭着伤残等级向保险公司申请理赔，被以“超过了理赔期限”为由拒赔，双方协商未果诉诸法院。

法院认为，余某发生工伤事故后一直在医院积极治疗，症状体征达到相对稳定后及时进行了伤残鉴定，没有证据表明其存在懈怠治疗、拖延鉴定的情形，也没有证据证明超过180天后所做的鉴定提高了伤残等级。

最后的结果是，判保险公司败诉。

这个案例，我认为保险公司有懒政嫌疑，自事故发生之日起对被保人超过180天的伤残鉴定，不能一律排除其鉴定结论的有效性，而应该进行实质性审查。

但是实际生活中，有很多意外伤害事故需要二次或多次后续治疗，一律强制180天内进行鉴定，可能不利于鉴定结果，损害被保人利益。

毕竟条款是死的，人是活的嘛。

援引江苏省无锡市中级人民法院【2016】苏02民终4756号民事判决书

02平安财险

2015年北京张某在去法国游玩之前，给自己买了一份境外意外险。

在法国就餐不慎被异物（橄榄核）意外扎伤口腔，造成细菌感染，引发胸腔腹水、呼吸困难，危及生命。

在当地花费了救护车费用220欧元和医疗费503欧元后，经国际SOS出具了紧急转运说明，转运回国的救援费用为30万，飞机抵达北京后直接被送往首都医科大学附属北京佑安医院治疗。

张某在2009年9月至2016年11月期间，在佑安医院有过多次住院病史，出院小结、病历记载包括：

肝炎肝硬化失代偿期乙型

低蛋白血症

腹水

门脉高压性胃病

胃溃疡（多发）

十二指肠溃疡

胆囊炎（慢性）

上呼吸道感染

急性黄疸型

乙肝病毒多重耐药

肝内占位

原发性肝癌

这次意外扎伤事故也导致了肝部疾病加重、恶化的情况。

回国后张某向平安申请理赔，被以事故由于被保人自身疾病原因导致，不符合保险条款约定事项为由拒赔，双方诉诸法院。

法院认为，因为橄榄核碎片扎伤牙龈，滋生细菌，细菌入侵肺部导致感染，属于意外事故；但是在事后从佑安医院调取的病例来看，张某有过肝炎肝硬化失代偿期乙型、腹水、胸水、胸腔感染、低蛋白血症等多种病症且多次住院。

自身疾病与本次被碎片扎伤共同造成了保险事故的发生和损失，法院最终判定保险公司承担30%的责任，赔偿11万保险金。

从这起案例中我们看到，有些意外事故对被保人造成的伤害，会随着其自身原有疾病而加重恶化，也就是“多因一果”，法院在判决的时候，本着公平保护双方当事人利益的原则，做出部分比例赔偿的判决。

下面还有一起类似的案例，也是同样的原理和逻辑。

援引北京市第四中级人民法院【2017】京04民终31号民事判决书

03中国人寿

如皋市老龄工作委员会为95岁的石某购买了中国人寿的团体意外险，后来石某因为跌倒外伤致右下肢缩短、外旋畸形2天，入院治疗10天后病情有所好转出院，但2天后身故，死因为“右股骨骨折（外伤后）”。

从临床医学上看，石某身故前的外伤史一般不会导致其死亡，因为没有尸检，所以具体死亡原因客观上已无法查明，因为老人身体各项机能已经衰退，也不排除其有一定的基础疾病导致其死亡。

在医院的出院小结中有记载“下肢静脉血栓”的诊断，但因为没有双下肢B超、CT或MRI检查资料，所以该诊断没有客观依据。

因为石某曾反复出现过呼吸困难的病情，医院推测可能是肺拴塞，该病属于高危疾病，若治疗无效，患者可短期内死亡，致死率极高，但是考虑患者出院时已有好转，回家后2天死亡，无法证实或排除是否是由于肺拴塞导致的身故。

综上所述，在跌倒外伤属于意外事故，但其自身存在相关疾病因素，可能共同作用导致其死亡的，法院判保险公司赔偿50%的责任，对于司法鉴定费、查验保险事故性质的必要合理费用、诉讼费，均由保险公司承担。

援引江苏省如皋市第四人民法院【2016】苏0682民初10150号民事判决书

04华夏人寿

昊辰公司为其职工徐某购买了团体意外险，徐某后在工作时右手受伤，被鉴定为工伤10级，经当地仲裁调解，昊辰公司与徐某解除劳动关系，前者一次性赔偿后者6.4万元。

双方后来又签署权益转让书，徐某将自己名下的团体意外险的理赔权益全部转让给昊辰公司，昊辰公司随即向保险公司申请理赔，但保险公司不受理，昊辰公司向法院提起诉讼。

法院审理后认为，徐某享有同时向昊辰公司和保险公司主张赔偿的权利，但赔偿的主体和依据并不相同，互不冲突。

昊辰公司并未参加工伤保险，所以当徐某发生工伤事故时，理应由其进行工伤赔偿，但是不应以此为对价受让徐某向保险公司主张商业保险赔偿的权利。

所以，昊辰公司与徐某双方签订的权益转让书是无效的，法院不支持昊辰公司向保险公司申请理赔的主张，该理赔权益仍属于徐某本人。

从这起案例中我们可以看到，企业未给职工上社保，如果发生了工伤事件，企业需要承担工伤保险的责任赔偿，对于购买的团体意外险，只能作为给职工的福利，而不能作为企业赔偿责任的减免。

对于侵权赔偿与商业保险的赔偿，还适用于交通事故情形。

援引江苏省无锡市锡山区人民法院【2016】苏0205民初4443号民事判决书

好了，关于意外纠纷案例，我们今天先聊4个，下期再继续。