公布理赔报告，意外暴露了理赔难的内幕

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最近，总结发布了从2015-2019年的理赔数据。

这也不是啥新鲜事，每年保险公司都会出当年的理赔报告，

目的之一也是为了给消费者留点好印象，

——你看，我们公司理赔率多高，理赔速度多快，赔付金额多大。

还能看出保险公司的实力，反映出一些问题等等。

比如，

从数据上看，过去五年某安的理赔件数和理赔额都有显著的增长，

这说明国民的保险意识在增强，买保险的人越来越多。

当然了，理赔报告在不同的人眼里有不同的解读，

作为专业人士，我就嗅出了不同的味道。

虽然2020年的理赔报告还没出来，

但是过去5年的报告让我看出了保险拒赔的惊人内幕。

一

那是一个风和日丽的晴天，我正照常翻阅保险行业的最新动态数据，

在看到理赔报告时，有一个可疑的数据引起了我的注意，

这个数据是关于这五年里各年龄段核保的结论占比。

数据显示了不同年龄段的人，标体承保、次标体承保、延期拒保所占的比例，

这三者的释义是：

标体承保：身体状况非常健康,没有健康告知上提及到的相关身体问题等,可以直接去投保,不用再做任何补充告知；

次标体承保：某一条件下尚可承保，比如加费承保、除外承保等；

延期拒保：指被保险人的身体健康状况或所从事的职业为保险公司核保标准所不能接受的承保者，延期之后仍然拒保的人。

数据表明了随着年龄增长，次标体承保占比有提升。

一切看似都很正常，

可是作为有着敏锐嗅觉的业内人士的我，注意到了一个数据，

40岁以上的中年人，健康体承保的比例高达93.3%，

什么意思呢？

就是只有3.7%的41-60岁的中年人，投保时候的身体健康状况需要特别告知，除外承保；

只有3%的41-60岁的中年人，投保时的身体健康状况，会让保险公司延期投保。

我隐约觉得数据有鬼，

于是为了验证我心里隐隐约约的想法，我又去查了几组公开数据，

慧择·奇点保险研究院发布《慧择2020保险消费指数报告》：

慧择作为互联网保险的扛鼎，数据有比较大参考性。

报告显示，目前不能标体承保的用户达到27%，其中被拒保的占20%，除外承保的占7%；

一般来说，网民的学历和收入更好，也更健康，

可是比较令人诧异的是，

慧择的数据里拒保占比达到20%，比X安高出很多。

对比X安来看，X安的数据里没敢放出拒保的数据，

但即使在X安除掉拒保数据，减少了分母的情况下，

慧择的除外承保也就是次标体承保占7%，仍比X安高出一倍。

原因部分在于线上比线下的核保尺度要严，但又不仅限于此。

怎么数据差这么多？究竟哪里出了问题？

我又去找了《2019上海白领健康指数报告》，看了一下上海白领的体检异常率，

2014年-2018年上海白领体检异常率是这样的：

按理来说上海医疗水平应该是最发达的城市之一，市民健康状况肯定也更好，

但数据显示，2018年的上海白领体检异常率接近99%，

也就是说，每100个人中，就有99个人体检异常。

但这也很正常，大部分人体检有个高血压，高血脂，结节等问题都是很正常的事，

而且年纪越大越容易出现问题，

现在街上随便抓个四五十岁的人问一问，大概率都有个什么颈椎病，高血压等等常见病。

我又去查了《2018上海白领健康指数报告》，有一组数据是这样的:

数据显示了体检异常排名前五的分别是体重超重、脂肪肝及脂肪肝浸润、外痔、血尿酸增高和甲状腺结节，

而这其中的脂肪肝、血尿酸、和甲状腺结节都需要核保。

虽然也许有时候医生会说小问题，不需要治疗，没啥风险，

但在核保的过程中，这些都可能成为问题。

那么，我们再回头看之前的数据，

相关数据表示现在体检异常率非常高，同时体检排名前5的异常有相当一部分需要核保。

但是X安93.3%的中年人都是标体承保，而奇点保险研究院给出的数据是73%，

大家不妨从逻辑上判断，这么矛盾的数据究竟是为何？

难道健康的人，体检正常的人都专门去X安买保险，体检有问题的就去别家公司买？

破案了，真相只有一个，

那就是某安在核保上出现了问题！
保了不该保的人！

大部分人在投保前根本不在意健康告知，或者是被销售人员刻意误导，

导致很多需要核保的都直接投保，不该保的人都保了。

所以X安的数据才会这样虚高，

这下尴尬了，X安想要个漂亮的投保数据，结果直接成了大型翻车现场。

二

那么X安的这组数据意味着什么？会带来什么结果呢？
那就是潜在的大量拒赔。

根据江苏保监会的一项资料现显示：

52%的拒赔，都是由于被保险人未如实告知既往病史。

于是，我上文书网上，搜索“X安”，“健康告知”，“既往症”
发现了这些事情并不是臆想，

现实中X安确实是有大量案件，是因为未如实告知而上法庭的。

因为容易被人误解，我不方便在此细讲。

但大家可以亲自去搜索这些编号：

我很清楚很多人，可能在线下找人咨询过，

但很多代理人有个通病，生怕到嘴的鸭子飞走了，不管健康状况怎样，恶意误导核保，结果让客户买了本来买不了的产品。

最后的结果是，保险公司那里记录的都是标体承包，但是实际上这人是有健康问题的。
一旦发生事故，

保险公司认为投保人在骗保，而投保人认为保险公司惜赔不要脸。

这类事儿我见过太多。

这张图里展示的，是妥妥的骗保，但是业务人员还是不顾廉耻让他买了。

比如曾经有个案例让我记忆犹新，

16年年中A先生参加了一次公司组织的体检，

体检结果出来的时候，报告上有写到有甲状腺结节，肺部微小结节，乳腺结节，

医生跟他说没什么大问题，及时复查就可以了。

A先生当时缓了一口气，但是也开始有了忧患意识，就打算买一份保险，

于是A先生找到了某康的业务员B先生，并跟他如实说了自己的体检状况，

B先生告诉他这种情况需要核保，于是A先生提供了体检报告进行了核保，

很快结果就出来了，

核保给出的结果是要延期承保，需要A先生重新体检，

A先生当时觉得太麻烦了，想去试试别家，于是放弃了。

随后又找到了某方人寿的业务员C先生，也跟他如实说明了自己的的情况，

当时C先生给A先生推荐了一款产品，

并拍着胸脯表示不需要提供体检报告，

而且还凑到A先生耳边告诉他，健康告知可以假装不知道不说，司法保护投保人，保险公司为了平息闹事也会理赔。

于是A先生就将信将疑的买了这个保险，

但是A先生后面经常关注保险消息，了解到保险公司对肺部结节非常慎重，

想到了自己先前隐瞒告知，内心十分不安，

于是跑来问，我他该怎么办，后续会不会拒赔？

当然会拒赔！

不如实告知，将来万一要是出险了，十有八九会被拒赔！

这个业务员非常不专业，健康告知也是核保的一部分，

当健康告知不通过，才需要进一步的智能核保、人工核保等。

当隐瞒了健康告知直接投保，就会被算进我们前面说的标体承保里。

此外我还差看了上百份核保资料和法律文书，总结出了很多人被拒赔的真实原因：

在这之中，出现频率最高的词汇，叫做

未如实告知。

这下我终于明白了为什么明明体检异常率这么高，但是标体承保的概率还是很高。

三

保险和普通商品不同，不是有钱就可以买的，

只有了解并符合保险公司制定的游戏规则，才有资格参与到游戏中来。

核保条款就是保险公司制定的游戏规则。

当你藐视游戏规则，最后面临的也将是游戏对你的制裁——拒保。

想要买保险，必须先跨过健康告知这道门槛，

保险公司通过它，来对你的身体状况、职业做风险评估，最后决定保不保你。

现在大部分互联网保险的健康告知都长这样：

你只需仔细看完，

遵循三个原则：

有问必答：问到的就都得如实作答；

不问不答：如果没有过问的就不要多此一举的主动告知；

未经诊断，默认为没有：如果身体有一些小症状，或者自我怀疑，或者江湖郎中的诊断，养生砖家的告诫，只要未经医院确诊的，都默认为没有，无须告知。

那么，如果做该死的核保呢？
其实也非常简单。

当健康告知有部分不符合，这时候就需要经过智能核保步骤，

点击健康告知下面的“部分为是”选项，可以进入智能核保，

比如，

小王通过因为甲状腺结节不符合某产品的健康告知。

那么，就需要进入智能核保.

智能核保里有很多项，甚至会出现健康告知中没有出现的项目。

大家要记住，不要选那些无关的选项。

对于小王同学，只需要选择甲状腺结节一项即可:

这时候就进入了问讯环节：

这时候小王就要根据自己的体检状况进行如实回答，回答之后可以得到结果：

小王得到的结果叫做除外责任，除了甲状腺癌，其他的癌症和其他重疾都能赔。

如果小王能接受这个结果，就可以顺利投保了。

在我们经过智能核保后，最后会有五种结果：正常承保、除外责任、加费、延期、拒保。

第一种正常承保，最理想；

第二种加费承保，需要比正常情况每年多交点钱，至于多交多少钱，要看具体的病情；

第三种除外责任，是除了某个病以外，其他的病都可以正常承保。

第四种延期受理，保险公司观察一段时间病情后，也可能正常承保；

第五种拒保，这是最坏的情况，想买这款保险基本无望。

如果智能核保不过，其实还是有别的办法：

那就是走人工核保。

需要给保险公司的核保部门发邮件，有些也能直接线上申请。

一般需要提供最近的病史资料，

比如诊断病历、体检报告等，病历或报告必须完整。

但是，人工核保会留下核保记录！（智能核保不会）

如果有拒保记录，那么想买别的保险，都需要走人工核保，会麻烦许多。

所以大家需要慎重，不要擅自去人工核保。

没想到X安的理赔数据背后能引出了这么多端倪，

这个数据也反映出了相当一部分人不在意健康告知，

所以我也提醒大家一定要核保，如果不核保后续出险很大概率会拒赔，

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以上。