拒赔案例之甲状腺结节,一审败诉、为什么二审成功拒赔

2020-03-23 19:56:56 0点赞 3收藏 0评论

今天继续来给大家分享拒赔案例。

之前分享的拒赔案例,大多数都是保险公司败诉,消费者如愿获得理赔款。今天这个案例相反,一审保险公司败诉,二审保险公司胜诉。

案情简介:

东潍坊的姜女士在交银康联人寿保险公司投保,

  • 保单合同生效日期:2016年4月22日

  • 产品:交银康爱一生恶性肿瘤疾病保险,附健康人生重疾

  • 健康告知:均勾选“否”,即关于职业和健康告知,均符合要求

  • 保费: 10450元/年,缴费期为15年

  • 保障期限:终身

  • 保额:50万

  • 投保人:姜女士

  • 被保人:姜女士

  • 等待期:180天

2017年6月16日,姜女士经姜传香经潍坊市人民医院确诊为甲状腺癌。随后姜女士,向保险公司申请理赔。

2017年8月7日,保险公司出具理赔决定通知书。

通知书如下:解除合同,歉难给付保险金,不予退还保险费。

拒赔理由:经审核,投/被保险人在投保时未就被保险人身体情况履行如实告知义务,根据《中华人民共和国保险法》第十六条的相关规定,做出上述决定。

调查报告:2017年6月23日,姜女士在潍坊市人民医院被术后病理确诊患有“甲状腺癌”;

2014年10月22日,姜女士在潍坊市人民医院体检,体检报告提示:甲状腺右叶低回声结节,左颈部肿大淋巴结;

2015年12月11日,姜女士在潍坊市人民医院体检,体检报告提示:甲状腺右叶实性结节,建议复查。

保险法第十六条

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。


前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。


投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故

姜女士不服拒赔,于是向法院提起诉讼。

法院诉讼:一审

一审法院认为:遵照保险合同的成立时间、生效时间以及保险条款的约定,姜女士在合同生效日180日后确诊甲状腺癌。在姜女士发生保险事故后,且合同并未约定“结节”不予赔付,故保险公司应当赔付保额50万元。

拒赔案例之甲状腺结节,一审败诉、为什么二审成功拒赔

一审法院判决:交银康联公司应于判决生效之日起十日内赔付姜传香保险金500,000元。

保险公司不服,于是上诉,二审。

法院诉讼:二审

二审法院认为:一审查明的事实属实,二审确认。

另查明,投保单背面“补充健康告知”载明:

7.是否有内分泌系统疾病或症状,包括但不限于:糖尿病、痛风、高尿酸血症、甲状腺或甲状旁腺疾病、或其他内分泌系统疾病?

12.是否有未经证实为良性或恶性肿瘤、肿块、息肉、囊肿、赘生物等?

该投保单正面末尾处加黑粗体字记载“请在签名前仔细检查本保单,确认所有事项均已填写完毕。对投保单包括投保单背面所记载内容及其法律后果,均因保险公司的明确说明而已经明了。”姜女士在投保人签名处签名。

法院认为,争议焦点在于:

1.投保时保险公司是否对姜女士进行了健康状况的询问;

2.姜女士是否存在故意未如实告知自身患有甲状腺结节情况

首先,投保单背面“补充健康告知”栏中对各种健康状况进行了询问。尽管姜女士辩称:保险代理人没有口头询问,但本院认为,保险人对健康状况的询问不限于口头询问,本案所示的书面询问亦不违反法律规定。

因此,在本案保险人已经书面询问的情况下,姜女士有义务对其自身健康状况进行如实陈述。

其次,投保单正面“告知事项”记载了姜女士无投保单背面“职业与健康告知”和“补充健康告知”中的情况,且投保单末尾处记载“请在签名前仔细检查本保单,确认所有事项均已填写完毕。

对投保单包括投保单背面所记载内容及其法律后果,均因保险公司的明确说明而已经明了。”姜女士亦在投保人签名处签字。可见,被上诉人以其签字确认的方式,确认投保单所载内容的正确性,即其不具有“补充健康告知”所列疾病情况。

本院注意到,姜女士投保于2016年4月22日,其在2014年、2015年的连续两年体检中已发现了甲状腺结节、甲状腺实性结节。尽管被上诉人辩称对体检结果并不知悉,且投保单背面所载疾病仅为“甲状腺或甲状旁腺疾病”,并未明确询问是否有甲状腺结节,

但本院认为,作为具有完全民事行为能力的成年人,对自身体检结果不了解,显然不符合常理,且其体检报告所示“甲状腺结节”、“甲状腺实性结节”理应涵盖于投保单所列甲状腺疾病的范畴之内,何况体检报告中均有“建议甲状腺科就诊”或“建议复查”的意见,故姜女士以投保单中未明确询问“结节”为由,主张其并非未履行如实告知义务,本院不予采信。


综上所述,姜某在投保时存在明知自己患有保单列明的甲状腺疾病之情,而未对保险公司的健康询问进行如实陈述,属于故意不履行如实告知义务,并足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。

二审判决如下:

一、撤销一审民事判决;

二、上诉人交银康联人寿保险有限公司应于本判决生效之日起十日内向被上诉人姜某退还保险费20,900元

三、驳回被上诉人姜某的原审全部诉讼请求。

负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费8,800,减半收取计4,400元;二审案件受理费8,800元,均由被上诉人姜某负担。

启示

1、甲状腺结节为生活中的常见疾病,还有诸如 乳腺结节、子宫肌瘤、胆囊息肉、血管瘤等小病,虽然医生说:多观察,无需治疗。但是投保时,要特别注意认真仔细,多看几遍健康告知问询内容。

2、随着国家法律的不断完善,构建公平、公正、公开的法制社会环境,之前消费者一告就赔的多数情况将会大量减少。希望广大朋友们,正视法律的存在,切勿抱侥幸心理,明知故犯。

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