医保卡外借还敢买保险？这起拒赔案例有点……

关于医保卡能不能借给家人开药，外借了是否影响自己买保险，这个话题是目前网上争议最大的。

我们先来看看国家的政策。

2021年1月15日，国务院就已经公布了《医疗保障基金使用监督管理条例》，这个条例在5月1日正式实施。

概括来说，条例规定，如果把医保卡凭证借给他人使用，以达到骗保或者套现的目的，将暂停其医疗费用联网结算3至12个月，并处予骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

在2月1日正式实施的《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，其中第21条明确规定：

定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符，特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证，为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人员应在购药清单上签字确认，凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。

自己买药，要带自己身份证；为他人买药，要带上双方身份证。

也就是说，家里老人购药不方便，子女可以带着老人的医保卡、身份证、医生处方，以及自己的身份证去购药，药店人员需要进行核验。

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国家这么做，目的就是为了防止冒名购药，让医保基金的钱能公平公正地使用。

知道了国家的相关政策，我再说一起因医保卡外借而导致的理赔纠纷。

2018年6月9日，沈梅琴在太平洋人寿保险公司投保金佑人生终身寿险A款，每期保费3690元，交费十年，保额5万。

2020年5月18日，沈梅琴因“脑梗塞”在新乡同盟医院住院，治疗5天，出院后向太平洋保险提交材料申请理赔。.

2020年6月9日，太平洋保险向沈梅琴送达人身保险【解除合同通知单】，拒赔理由是：经公司审核，因被保险人沈梅琴投保前冠心病病史。

原来，保险公司在投保人当地的医保平台查询到，在2018年6月26日，沈梅琴在照镜镇卫生院有一笔46.08元的门诊费用，治疗科目是“冠状动脉硬化性心脏病”，于是认定投保时未尽到如实告知的义务。

而投保人沈梅琴解释称，这是丈夫江树银在照镜卫生院的就诊及取药记录（丹参滴丸），一次性多取药，用二人身份证一并开药。

同时，沈梅琴提供2018年10月22日在美年大健康体检中心的报告单，证明自己没有冠状动脉硬化性心脏病。

最终，法院认为，沈梅琴在能够提供当时身体健康状况的证据下，对当时配偶持其医保卡在门诊取药行为，比较符合当前新农合医保卡的消费习惯， 判保险公司败诉：

1.保险公司应当继续履行保险合同义务；

2.保险公司按合同约定支付沈梅琴特定疾病理赔金1万元。

判决文件详见：（2020）豫0724民初2057号

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总结来看，这起案件是投保人把自己医保卡借给配偶在当地卫生院门诊开药，庆幸的是，投保人事后能够举证证明自己当时的健康状况，所以能在法院得到胜诉。

而如果自己无法提供当年的体检材料、除门诊外还有其他就医行为、抑或是其他法院不认可投保人的解释时，很难想象投保人可以顺利获赔。

医保卡外借这件事，说大不大，说小不小，很多人觉得医保卡里的钱是自己的，想怎么花就怎么花，其实不然。

医保卡的消费记录，会被保险公司默认为是你本人的使用，对于投保前未如实告知，没有得到保险公司核保审查通过就想当然购买保险的，以后理赔大概率会存在纠纷；情节严重的就像本案一样，诉诸法院。

所以建议大家，如果有医保卡外借买药的，一定要在投保前如实告知，哪家保险公司核保通过就买哪家，如果这家公司不接受你投保，千万不要被业务员蒙骗，否则最后吃亏的只有自己。

对于医保卡外借，保险公司审查的时候会看：

1.使用行为发生日期，时间久远的影响不大

2.就医行为，是在门诊看病还是在药房开药

3.开药记录，买的是什么药、开药频率如何

对于一些慢性病的药，且很频繁的开药，保险公司会默认为是本人行为。

比如降血压、降血糖的药，服药后去体检，根本查不出有什么体检指标异常；对于脑血管疾病的药，很多体检项目并不涉及脑CT检查，所以这类医保卡外借开药记录，即使提交体检报告，很多保险公司也不会接受投保。

医保卡外借买重疾险，个别保险公司可能还会因为是“大业务”而提供人工核保支持，而对于医疗险这样的“小业务”，可能就是一律拒保了。

好了，关于医保卡外借开药这个话题，今天就跟大家聊这些，如果自己有相关情况的，也别着急，加我微信咨询，看看能合规买进哪款保单，让精算师专家帮你参谋。