患畸胎瘤被拒赔，新华保险的这波操作合理吗？

远虑君最近刷抖音，刷到了一则重疾险拒赔案。主角儿呢，是新华保险。

拒赔大家见得也不少，通常双方各说各的理儿。只是这次和往常还不太一样，因为至今，新华保险都没有站出来给出一个明确的拒赔解释，也难怪惹了众怒。

给大家简单梳理一下事情经过：

2019年侯女士购买了一份新华保险的健康无忧C1重大疾病保险，保额10万元。 今年6月份，侯女士被查出患了卵巢畸胎瘤，手术切除后侯女士向保险公司提出理赔申请，保险公司以不构成重大疾病为由拒绝理赔。

侯女士又到医院找到大夫，让大夫出具了情况说明，证明患者所患的卵巢肿瘤属于恶性肿瘤（癌）。

（医生第二次开具的确诊情况说明）

可是保险公司依然说没有达到理赔标准，拒赔。记者追问具体标准，理赔人员却一问三不知，说自己不够专业、没法解答。

事情到这里就卡住了，侯女士想要理赔，保险公司说不够标准，询问原因，给不出具体原因。

挺迷的……别说侯女士本人了，谁看了不生气？

一、拒赔，合理不？

对于这位啥都不知道的理赔大哥，远虑君已经无力吐槽。我们正经来说说，新华保险的拒赔，到底合不合理。

在医生开出的这份情况说明里，特别说明了患者的卵巢肿瘤为恶性肿瘤，有朋友就说了：“医生都证明了，为什么不赔？”

因为算不算恶性肿瘤，不能光靠医生说，得看实际诊断。侯女士的诊断说明如下：

• 主要诊断：左侧卵巢成熟型囊性畸胎瘤合并粘液性囊腺瘤（局部甲状腺肿类癌）（疾病编码D39.101）；

• 其他诊断：右侧卵巢成熟型囊性畸胎瘤（疾病编码R19.002）以及左侧输卵管炎症（疾病编码N70.904）。

其中和恶性肿瘤沾边的，就是这个卵巢畸胎瘤。根据复旦大学附属妇产科医院主任医师姜伟的描述，卵巢成熟畸胎瘤为良性肿瘤，从医学上来说，就不算恶性肿瘤：

再从保险条款上来看，侯女士所投保的新华健康无忧C1是一款单次赔付的重疾险产品，关于恶性肿瘤的定义，全行业统一：

简单说，世界卫生组织根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，对疾病进行了分类，每一种疾病都有自己的编码。根据ICD-10的规定：

• C00-C97为恶性肿瘤，是可以赔的；

• D10-D36为良性肿瘤，是不赔的；

• D37-D48属于特性未定或未知的肿瘤，需要下一次确诊。

第一个疾病编码属于D39，也就是特性未定或未知的肿瘤。后两个疾病编码分别对应盆腔肿块和输卵管炎，都不在重疾险的理赔范畴内。按这个标准来讲，新华保险的拒赔也站得住脚。

二、真就赔不了了吗？

事实上，侯女士的这起理赔案，还是有很大概率成功获赔的，原因在于：类癌赔不赔，存在争议。

1、医学上大都认同类癌属于恶性肿瘤

侯女士的诊断证明里提到了：局部甲状腺肿类癌。类癌，指的是类同于癌。它的组织结构和癌类似，但较少发生转移，目前医学上大都认同类癌属于恶性肿瘤：

2、当前重疾定义对类癌界定模糊

按照当前的重疾险疾病定义，对于类癌的界定非常模糊。新华保险可能就认为：类癌不是癌，所以拒赔。
如果将恶性肿瘤的定义换成准备重新修订的新《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的标准，结果可能更为清晰：

类癌，现在一般叫做神经内分泌肿瘤，适用于上图标红的第7条。

侯女士的检查结果显示Ki67大于5%，按照新定义来说，不在责任免除范围内，是可以获得赔付的。

所以说，重疾的定义对理赔的影响还是很大的。

当前，除了保监会统一规范的25种重大疾病，剩下的病种由各家保险公司自行定义。同一疾病，也许有的产品定义宽松，有的定义严格，门道挺多，建议大家买前还是多找专业的保险人士聊聊，能少踩些坑。

3、诉诸法院，对侯女士有利

根据《健康保险管理办法》第二十三条：

也就是说，只要在医学定义上，被保险人罹患的疾病已经属于重大疾病的范畴，即使没有100%符合保险条款的约定，保险公司也应当做出理赔决定。

事实上，在实际理赔纠纷中，一旦诉诸法院，最终结果也大多按照重大疾病进行了赔付，比如下面这个案例：

（案例来源于中国裁判文书网）

所以，就这个案子而言，相信最终侯女士也能得到一个妥当的结果。

三、别再给保险招黑了

就像视频最后截出来的那条评论：保险买的时候，这也赔，那也赔；真正理赔的时候，却这也不赔，那也不赔。 之所以大家有这种想法，和保险从业人员的素质和服务有很大关系。

拿这次拒赔事件来说，抛开疾病本身符不符合理赔标准这一点不谈，最大的问题在于保险公司的处理方式和处理态度。 拒赔可以，你得说清楚具体原因，拿出具体标准，让被保险人知道自己究竟是为什么被拒赔。

可事情发生到现在，新华保险一声不吭，理赔人员一问三不知，给侯女士带来了非常不好的理赔体验。 这种敷衍的态度，影响之坏甚至超过了拒赔本身。

对于保险公司来说，最好的广告就是一个又一个让人信服的理赔实例。

希望通过这次事件，各家保险公司能加强人员的专业知识培训，面对纠纷，能及时站出来妥善处理。

远虑君说

大家不要因为个别事件，就对保险嗤之以鼻，避之而不及。真诚地说，保险是有用的，是家庭资产配置中必不可少的一环，而且，一般情况下，保险的理赔也并不难。

这里想另外强调一点，远虑君观察下来，发现很多朋友的保险配置都是不全面、不完善的。以侯女士为例吧，重疾保额只买了10万，其他险种也都有缺失，是不足以应对重大风险的。

碰到投保或者理赔问题，大家都可以找远虑君聊聊，别的不敢说，保险，远虑君是专业的~

另外，这次拒赔事件还未有定论，大家觉得新华保险应不应该赔？在下方评论区告诉远虑君。