「既往症免责」，影响百万医疗险能否理赔的重要因素，你了解多少？

在前文分析了“外购药”和“肿瘤特药”这两个小细节之后，很多朋友留言我说启发很大，也帮助了他们知道如何去取舍产品。

得到这些反馈，说实话挺开心的，也不枉最近这几周每天研读条款。看样子，精算师不光可以算数，读起条款来也是一把好手。

接上两篇文章，今天继续来聊“既往症“这一影响理赔的小细节。

一、既往症是什么

粗暴理解，既往症是指在投保前就已知或应知道的疾病或者症状。这里要注意，是已知或者应知道才算，如果没有任何体检记录或住院，大可放心买！

这也是我经常和大家说，买保险前，尽量不要去体检的原因，一体检，身体总是或多或少有一些小毛病。

在投保百万医疗险时，会有健康告知要求（如下图），如果能通过健康告知，便可以正常承保。

如果患有某种疾病，可通过智能核保来判断是否能购买。

除了正常承保外，还可能会除外承保，意思是说核保过的这个疾病未来造成的医疗费用支出不理赔。

以甲状腺结节3级为例，一般的百万医疗险都会除外承保，如下图：

正常承保也好，除外承保也罢，这只是在买百万医疗险的前端风险控制。

除此之外，保险公司在后端还会通过免责条款免除部分责任的理赔，“既往症“算是免除责任中非常重要的一项。

可能有朋友会问，在投保前的健康告知里面已经问询了疾病情况，如果通过了告知，凭什么还要对既往的病症免除责任？

为什么这样做，保险公司是出于两个方面的考虑：

一来健康告知门槛不能设的太高，如果太高，很多人无法买，影响业务量；

二来健康告知不能穷尽所有人的健康问题，存在被遗漏的情况，会提高理赔成本。

通过设置“既往症”，可很好的解决这两点麻烦。健康告知门槛低了，可投保人群变多，业务自然可以做的更好；同时又可以很好的控制理赔成本。

二、好的既往症规则是怎样的？

友好的既往症规则设置，需要把握两点：

第1：既往症要有明确定义，定义模糊容易产生理赔纠纷

以尊享e生2019为例，对“既往症”就有明确定义，说明了3种情况属于既往症（如下图）：

再来看看微医保百万医疗险，如下图：

条款中仅规定了投保前罹患的尚未治愈的疾病不赔，但并没有对既往症是什么进行解释，无法界定什么样的情况属于既往症，保险公司理赔的操作空间更大。

在理赔时，会因为定义模糊或多或少产生一些麻烦，想赔到没那么容易。

第2：既往症的规则要宽松，这样更容易获得理赔

我翻看了大部分主流百万医疗险和防癌医疗险的条款，包括超越保2020、尊享e生2019/2020、平安e生保2020（保证续保版）、乐享一生（网名定心丸）、阳光神农6年期防癌险、安享一生防癌医疗险，发现这些产品对既往症的定义是一致的，如下图：

释义包含3条，通俗理解起来，投保前已经明确被诊断出来且一直存在，后续发生了这方面的理赔会免责，我认为这是比较合理的释义。

但好医保长期医疗险，对于既往症的描述多了第1条，如下图：

多加这一条，就将既往症的范围扩大了。举个很简单的例子，体检报告显示某项指标有异常，医生认为没有治疗的必要，未来因为此项异常导致了理赔，仅因为此项规定，完全有理由拒赔，造成一定的麻烦。

再来看一个更狠的，好医保终身防癌医疗险，除了上述提到的第1条之外，连已经被治愈的疾病都会被免责（第4条）：

总的来说，不同产品既往症释义会有一定差异，大家需要仔细看合同条款综合来判断，关于既往症的描述，通常在条款的脚注或者释义部分可以找到。

三、说在最后

保险合同是最为典型的“定式合同”，通俗理解是指可重复利用，对于每一个投保人内容都一样的合同。所以难免对于一些细节的规范存在漏洞。

不管既往症如何定义，在实际的理赔中，除了遵循条款关于既往症的定义外，对于一些无法概括的细节问题，还需要保险公司的理赔人员作出界定，才知道是否能够理赔。

对于投保人来说，挑选一款对既往症定义明确，规则门槛低的百万医疗险，能够最大概率的减小理赔隐患。

本文完，希望对大家有帮助。