【拒赔实录】糖尿病拒赔，一场重疾病种定义引发的争议

原创NO.283

保险纠纷实录第19期

案例代表性：★★★

前言

买了保险，到底能不能赔付，这始终是消费者相当关心的问题。在每年各家公司每年的重疾的理赔中，癌症常占到60-80%的比例，而癌症的理赔条件比较简单，确诊即赔。但对于其他大部分病种，理赔都是需要达到一定的病理条件。那么很多消费者经常会有这样的疑问，如果没有严格达到理赔条款中的赔付条件，或者病种比较罕见，怎么办呢？

我们先看一个案例，再来总结。

01 . 案例资料

案例来源：（2019）苏0991民初1345号

上诉人：栾X

被上诉人：中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司

涉及产品：国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）

02 . 事件经过

购买

2013年3月28日，原告在被告处人寿保险盐城分公司签订一份保险合同，合同编号为2013-320901-478-01502135-5，被保险人为栾X，交费方式为年交，险种名称为国寿康宁终身重大疾病保险（2012版），保险金额为100000元，保险期间为终身，交费期满日为2033年3月28日，标准保费为3460元。

出险

2018年2月1日至2月14日，栾X在盐城市第二人民医院住院治疗，出入院诊断栾文为左小腿烫伤伴感染及2型糖尿病。出院费用清单中载明栾X住院期间使用胰岛素注射液、重组甘精胰岛素注射液等药物。

2019年5月9日至5月15日，栾X在盐城市第一人民医院五官科医院住院治疗，出入院诊断为1.右眼玻璃体积血，2.双眼增值性糖尿病视网膜病变，3.双眼南路相关性白内障，4.糖尿病。住院期间栾X于2019年5月10日、12日进行右眼玻璃体腔注药术、右眼白内障PHACO+玻璃体切除+剥膜+眼底激光+IOL植入术。

拒赔

原告现在已经患有糖尿病、使用胰岛素180天以上以及出现增值性视网膜病变均无异议，但是原告现在不符合保险条款第三十六条中约定的血C肽测定或尿C肽测定结果证实的条件，中国人寿认为保险合同中约定的严重胰岛素依赖型糖尿病为Ⅰ型糖尿病，原告目前属于Ⅱ型糖尿病，且原告未经过血c肽测定结果证实，中国人寿认为不符合理赔条件。

理赔条款详情

根据《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）》。重大疾病的名称及定义如下：……三十六、严重胰岛素依赖型糖尿病：是指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，经血胰岛素测定、血c肽测定或尿c肽测定结果证实，且已经持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上；须至少满足下列一个条件：1.已出现增殖性视网膜病变；2.须植入心脏起搏器治疗心脏疾病；3.因坏疽需切除至少一个脚趾。

03 . 法院判决

核心争议

法院认为：当事人享有自愿订立合同的权利，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力，各方均应遵循诚信原则，全面、适当地履行。原告栾X依约缴纳了保险费用，被告应当按合同约定承担保险责任，本案的争议焦点在于原告栾X的病情是否达到了合同约定的理赔标准。

法院对《国寿康宁终身重大疾病保险（2012）利益条款》以及原告的病情病历予以认定，并无异议。

但被告认为合同约定的严重胰岛素依赖型糖尿病是属于Ⅰ型糖尿病，而原告目前属于Ⅱ型糖尿病，且原告未经过血c肽测定结果证实，因此拒绝理赔。本院认为，根据法律规定采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与被保险人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

法律另规定，订立保险合同采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当向投保人作出明确说明，未作明确说明，该条款不产生效力。原、被告双方对栾X所患病症是否符合保险合同约定的严重胰岛素依赖型糖尿病理解不一致，因条款内容涉及医学领域专业知识，而该保险条款中对承保的糖尿病类型具体为Ⅰ型还是Ⅱ型以及对Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病的概念并未作出明确界定，且保险条款的内容设计是影响投保人作出投保决定的直接因素，故在此情形下，对该条款的理赔标准应当作出有利于被保险人栾文的解释。

此外，被告认为案涉条款仅对Ⅰ型糖尿病进行理赔是对保险人责任的免除，被告未能举证证明向原告对该条款进行解释说明，被告以此来抗辩，理由并不能成立。综上，本院结合栾X已经确诊的病情，认定其符合保险合同约定的理赔条件，故对原告的请求，本院应予支持。

据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下:

被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告栾X重大疾病保险金100000元（直接汇付至账号：62×××74，户名：栾X，开户行：中国农业银行盐城城北支行）。

案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司负担。

04 . 大鱼总结

2型糖尿病原名叫成人发病型糖尿病，多在35～40岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。2型糖尿病患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果较差，因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏，可以通过某些口服药物刺激体内胰岛素的分泌。而1型糖尿病就相对更为严重，发病较急，容易发生酮症酸中毒，且需要终身使用外来胰岛素治疗。重疾之所以称为重疾，必然就是“重大的”疾病了。所以一般的重疾险中，都是把1型糖尿病纳入而非2型，根据各家公司条款差异而对赔付定义宽松各异。

而在此案中，原告所患为2型糖尿病，但伴随有一系列严重的并发症。若严格按照条款，确实不符合理赔条件，但法院引用“保险人与被保险人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”最终判决给予了投保人理赔。

其实在实际案例中，类似这样虽然不严格符合理赔条件，但确实病重的，也有不少保险公司给予了通融赔付。当然，争议情况下，有多大的几率给予通融赔付，每家保险公司之间还是有不少差异的，这里我们也就不深入讨论了。再者，通过我们的案例来看，类似的情况即便保司拒赔，最终上诉法院，大多数情况法院都给予了利于投保人的判决。

所以，大家买重疾时，需了解其是给付型保险，一次给予一笔大额赔款，用于重大风险的防范而不是随便小病就给予你赔款。其次，绝大部分理赔都是癌症，确诊即赔。第三，其他很多重疾有定义，即便没达标，但在一定条件下，依然也是有回旋余地，可以去争取的。

希望这篇案例能解决您心中的一些疑惑。