拒赔案例之农民索赔2.6w，如何界定是否意外死亡？

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各类保险中，无论年龄老幼，意外险均最为便宜，只需要几十到几百元就可以获得数十万保障，其杠杆最高，普及率相对比较高。然拒赔案件也是高居不下，很多代理人也说不清如何界定是否在赔付范围内？

一、案情简介

原告：李某亲属。被告：某保险公司。李某生前是某滨海新区某村村民。2013年6 月28日,该村为216名60岁以上的老人在某保险公司投保了“老年人意外伤害保险”，包括意外伤害、附加伤害医疗和附加住院补贴，其中意外伤害保险的保险金额为26 000元。保险期间为2013年7月1日零时起至2014年6月30日24时止。

2014年4月19日，李某在田间劳动时突然跌倒，经抢救无效死亡。当地医院出具的《死亡医学证明书》证明死亡原因为猝死。李某亲属向某保险公司提出理赔要求，保险公司认为猝死系疾病死亡，非意外伤害事故，故拒绝理赔。李某亲属遂向法院提起诉讼，要求被告支付死亡赔偿金26 000元。

二、要点解析

（一）猝死是否属于意外伤害保险的承保范围？

意外伤害保险是指投保人缴纳一定数额的保险费，保险人承诺于被保险人在遭遇特定范围内的灾害事故致身体受到伤害，而造成残废或死亡时给付保险金的行为或合同。《意外伤害保险条款》第十九条“意外伤害”界定为：指受到外来的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。第四条“责任免除”中规定了保险公司不负担给付保险金责任的免除情形，其中猝死导致被保险人死亡未包括在内。

这里所指的造成被保险人意外伤害的灾害事故应具备外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。

所谓外来的，指伤害原因为被保险人自身之外的因素作用所致。如机械性的碰撞、摔砸、打压以及咬伤、烫伤、烧伤、冻伤、电击、光辐射等因素所致的物理性损伤及酸、碱、煤气毒剂等因素所引致的化学性损伤。这些外来的因素需要致人体外表或内在留有损害迹象。

所谓突发的，是指人体受到猛烈而突然的侵袭所形成的伤害。伤害的原因与结果之间具有直接瞬间的关系。如交通事故中的撞车、天空坠落物体的砸压等引起的伤害、死亡则是突发的，瞬间完成的。长期在某种环境条件下工作造成身体的伤害不属于意外伤害，如长期在恶劣环境下工作造成的职业病与突发偶然形成身体的伤害是有区别的，前者不属于伤害保险的范围。

所谓非本意的，是指非当事人所能预见，非本人意愿的不可抗力事故所致的伤害，对于伤害的结果是意外，而原因非意外的伤害不能认定为意外伤害。

所谓非疾病的，是指损害的造成不是由被保人身体本身的因素或疾病引起的。如骨质疏松导致的病理性骨折或肝炎病毒引起的爆发性肝炎，均为疾病所致的伤害。

以上四要素对构成意外伤害缺一不可，对认定伤害保险事故时必须同时满足要求。

通过上述的意外险定义及解释，我们不难发现猝死虽然属于突发的，非本意的，但由于不是外来的，更不是非疾病导致的，所以不符合意外险定义。

(二) 保险理赔中死亡原因的举证责任如何分配？

举证责任分配上，受益人必须首先承担“被保险人的伤亡是由保险责任范围内的原因所引起的”客观举证责任，免责条款的法律性质只不过是一种提示性规定。若从不利保险人解释原则出发，在没有对“意外伤害”含义进行分析的前提下，直接援引免责条款，要求保险公司证明除外责任，逻辑上有本末倒置之嫌。

且实践中，受“入土为安”等传统观念影响，受益人在忍受失去亲人的重大心理创伤情形下，难以理性接受尸检的建议，而保险公司又无强制要求其尸检的权利。若通过尸检可以查明死因而受益人拒绝证据灭失，则不能证明其已尽“所能提供”的义务，此时苛求保险公司举证也有失公允。同时，“被保险人、受益人只要其完成基本的举证责任即可”可能诱发道德风险，刺激保险欺诈案件的发生。在保险行业尚不发达的情况下，应合理分配举证责任，在维护被保险人、受益人利益的同时，也应适当兼顾保险人的正当利益，以促进保险事业的健康发展。

三、法院审理判决

本案中，被告向法庭提交了《尸检报告函》一份，言明被保险人无任何外伤，不符合意外伤害保险承保责任范围，为明确责任及维护权利人的权益，建议进行尸检。

一审法院认为，意外伤害保险中的“意外伤害”包括“意外”和“伤害”两层含义，其中“意外”的构成必须具备意外发生、外来原因造成、突然发生3个要件；“伤害”的构成必须具备致害物、致害对象和致害事实3个要件。原告主张索赔需举证本案事故符合意外伤害保险责任事故的构成要件。原告未举证有致害物的存在，并且致害物破坏性地接触李某身体，也未举证有外来原因造成事故发生，故该案不构成意外伤害的保险责任。猝死在法医学上是指外表似乎健康的人因内在病变而发生急速、出人意料的死亡。李某的死亡过程中又不存在其他外来因素的影响，故原告以此为由主张被告赔偿，依据不足，一审法院未予支持，判决驳回原告的诉请。

二审法院认为，投保人与人寿保险公司签订的“老年人意外伤害保险”合法有效，双方均应遵守。在双方约定的保险条款中，明确“意外伤害”为：受到外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。李某的死亡原因为猝死，经过当地公安部门调查，已排除了他杀的可能性，故应当认定李某的死亡非外来原因所致。况且，猝死在法医上明确为外表似乎健康的人因内在病变而发生的死亡。两上诉人认为，李某的具体死亡原因没有查清，不应排除有外来伤害的可能，对此，原审法院将举证责任分配出上诉人并无不当。在上诉人无证据证明李某猝死系外来原因所致的情况下，对其要求人寿保险公司支付意外伤害保险理赔的上诉要求，不予支持，遂判决驳回上诉，维持原判。

依双方意思自愿订立的保险合同条款明确载明：“意外伤害”指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。而猝死在法医学上明确为外表似乎健康人因内在病变而发生的死亡。故本质上是一种疾病死亡，而非意外，只是具体病因没有查明罢了。尽管猝死具备“突然的”和“非本意的”的特征，但它并不同具备“外来的”，特别是“非疾病的”之客观要件，故不在双方约定的意外伤害保险承保范围内。而大桥垮塌，商店爆炸的伤害则包含了四个客观事件。

以事实为依据，以法律为准绳，共学保险法！

注：本案例来源于中国保险报，如有侵权请联系删除！

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