标着“三甲、医保定点”却不是公立医院？注意！进错医院，保险真不赔！

最近，一起支付宝蚂蚁保险的好医保·长期医疗“拒赔”案例又在圈内刷屏了。

一位购买了好医保·长期医疗险的客户在2019年3月7日时因心律失常需要进行微创手术，在“武汉亚洲心脏病医院”住院治疗，该医院是属于卫生监管部门颁发的三级甲等医院，同时也属于医保定点医院。但是在向保险公司申请理赔时，却因“医院属于私立医院”，不符合条款约定的医院范围而拒绝赔付。后经核实，“武汉亚洲心脏病医院”的确不是公立医院，而条款中也的确约定必须是在“二级及以上公立医院”就医才可以获得理赔。所以保险公司并不是无故拒赔。

这个案例虽然并不属于条款缺陷造成的理赔纠纷问题。但也的确给所有人都提了一个大大的醒：

并非标着“三甲”、“医保定点”的医院就属于公立医院，如果未按条款约定的医院就医，是100%不能获得理赔的。

关于这个问题，是绝大多数人乃至保险业内人都可能会忽视掉的问题。所以，今儿北斗哥就把保险条款中关于“医院范围的约定”给大家做个解析。具体内容如下：

• 中国的医院是怎么分类的？

• 保险条款一般是怎么约定医院的？

• 部分百万医疗险约定的医院范围

中国的医院是怎么分类的？

截止到2018年11月统计的数据显示，中国有各类医院32476所，其中公立医院12072所，民营（即私立）医院20404所，尤其是一些专科医院，民营能占到三分之二左右。

如果不仔细研究中国的医院分类，一般还真没什么概念，仅通过名称、等级是很难辨别出到底是公立医院还是私立医院的。

目前，国内的医院可以主要按下面这三种情况分类：

1.按所有制分为公立医院和私立医院

公立医院是名义上的非营利性医院，医院的各项医疗服务、医药价格有严格的限制，接受国家的财政补贴。

比如各地的市级医院、区县医院和社区医院等都是属于公立医院。

但是北斗哥也非常的郁闷，本想帮大家找到一个权威的查询入口，方便查询“究竟哪些医院属于公立医院”。但是我查了包括国家卫计委、各地方卫计委、医院网站在内的大部分官方网站，竟没有一个地方可以查的到……

所以，根据我调查的资料，帮大家总结了三种可以辨识医院是公立还是私立的方法：

①看医院名称：

一般公立医院的名称相对比较有规律，看到如下名称，基本上可以判定为公立医院：

• • xx省立医院

• • xx市（区/县）第几医院

• • xx市（区/县）中心医院、妇幼保健院

• • xx市（区/县）人民医院

• • xx医学院/科学院附属医院

• • 解放军、第xxx医院

有些医院名字可能与上述命名规则非常相近，但又不一定是公立医院；还有些是“改制”医院，所以还需要进一步确定。

②直接医院问询

一般医院的网站介绍都不会明确写自己是公立医院，只能电话咨询或去医院服务台问询。

③卫计委官网查询

这招并不太好使，至少在我查询的几个大城市卫计委网站中，只有上海和天津在官网中明确列出了，其它各地基本上找不到的。比如上海市的：

（上海市卫计委官网）

私立医院一般属于营利性医院，自负盈亏，服务项目、医药价格自主决定。

但同时，它们既可以参与医院分级管理，评定甲乙丙的等级，也可以纳入医保体系，成为医保定点医院，遵守政府规定的药品价格限制。

还有一些“改制”的医院，也从公立转为“民营”，医院名称上还是公立的命名方式，但所有制已经改为股份制，这也需要大家注意。

比如西安长安医院、武汉市普仁医院（改制）、浙江萧山医院（改制）、厦门长庚医院、广州复大肿瘤医院等。

光看名字，光凭本地医院名气，有时还真的难以区分公立还是私立呢。

因此，私立医院并非仅指我们想象中的那些高端、昂贵的外资医院或合资医院，其实包含很多。

2.按医院等级分为三级十等

我们日常见到的大部分医院都会挂着一块牌子，上面写着医院的等级，如三级甲等、二级乙等之类。这是什么意思呢？

按照《医院分级管理办法》来讲，医院分为三级，每级里再分甲、乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。

• 一级医院是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，是初级卫生保健机构。

• 二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心。

• 三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。

而医院甲、乙、丙的分等标准，要依据医院规模、技术水平、设备水平、管理水平等再进行更细致的评定。

根据医院水平，从最强到最弱应该是：三级特等＞三级甲等＞三级乙等＞三级丙等＞二级甲等…＞一级丙等依次排序。

3.按功能与性质分为综合医院和专科医院

• 综合医院，是提供医疗保健全方位的服务，不是单为某一个年龄段，或是某一个系统的疾病防治而独设的医院。

• 专科医院，一般是指对收治疾病范围有一定限制的医院。比如眼科医院、肿瘤医院、儿童医院、妇产医院等都是专科医院。

4.医保定点医院

还有一种情况，也是大家常听说的，就是“医保定点医院”，这个并非医院分类，而是指该医院是否纳入了当地社保部门的医疗服务和药品目录管理，可否使用社保卡进行支付和报销。

总结一下：

医院的几个分类都是相互独立的，医院是公立还是私立、是综合还是专科、是什么具体级别、是不是医保定点，这几项之间都没有必然的联系。

也就是说不论医院是私立还是公立，都可以定级定等，也可以是专科，也可以是综合，也都可以成为医保定点。

所以，关键还是看你所购买的保险，到底条款中是怎么约定“医院范围”的。

保险条款一般是怎么约定医院的？

目前，在市场上销售的涉及到医疗方面的保险产品，比如医疗险、重疾险、意外险等产品，都会在保险条款中，对约定的“医院”范围进行明确的解释。

基本上可以分为以下4大类描述：

可以看出，除了不常见的第一种描述以外，其余三类描述中，范围最广的就是“二级或以上的综合性或专科医院”了。

没有限制是公立性质还是私立性质，也没有限定必须为医保定点医院。基本上只要是“二级及以上医院”就行。

也就是说，你只要不在社区医院、卫生院、卫生服务中心之类的医疗机构看病，而是在区县级以上的医院就诊，那基本上都是属于这个范围的。

第三种描述也算范围比较广的，需要的是二级及以上的“医保定点”医院，除了一些特别昂贵的医院外，医保定点医院也很广泛。

最后一种描述，仅限二级及以上的公立医院，范围最小。但是，大家不要慌张，公立医院在中国还是最普遍的，而且最*级的医院几乎都是公立医院。

所以，不要回去一翻自己的保险合同是写的是公立医院，就觉得保险是不是买亏了，要不要退了等，并不用如此。

其实不同医院对于不同种类保险的影响程度也是不一样的。

比如对重疾险来说，如果合同要求确诊的医院是公立医院，这个影响就很小。因为一般也都是去当地最大的或者北上广最大的医院进行确诊和治疗，这些医院一水儿的都是公立医院，没有担心的必要。

如果是对医疗险来说，影响略微有点大，比如突发的疾病，可能就近医治，有可能就是私立医院，那就有可能影响到保险的理赔。

所以，最好是看一看自己家附近或者上班单位附近的医院都有哪几家，如果都是公立医院，那买保险就不用太纠结是否描述限定的是“公立医院”；如果附近医院有一些私立的或者就想去某医院看病，恰巧也是民营的，那你在购买保险时，就需要注意这一点了。

部分百万医疗险约定的医院范围

百万医疗险是目前市场上销售最火热的保险种类，几百元就能博得几百万的医疗费用，包括重疾、非重疾、意外等各种住院情况，适合每一个人购买。

但是在选择的过程中，不知道大家是否有注意到“医院范围”呢？

为了方便大家，北斗哥也是翻遍了绝大多数常见的百万医疗险产品条款，把对于“医院范围”的约定都做了整理，如下所示：

可以看到，70%以上的百万医疗险医院范围都限定在“公立”医院，只有少部分是不限定的。

之前北斗哥也对百万医疗险做过评测，像众安尊享e生旗舰版、好医保·长期医疗、平安e生保、安联臻爱医疗险等产品都是不错的。

从图中也能看到，众安尊享e生旗舰版的医院约定范围最广，只要求是二级及以上的综合性或专科医院即可。

不过，最近众安尊享e生又做了全新升级，现在最新的“众安尊享e生2019版”关于医院的范围反而缩小到“二级及以上公立医院”了。

所以，过往投保过的用户在续保时，也可以选择不升级为最新的2019版。还未购买过的用户，可以先购买众安尊享e生旗舰版就行。

另外，最新出的“富德生命i相伴”性价比也不错，3年保证续保，免赔额为5000元，医院范围也比较广，也是不错的选择。

关于“保证续保”一事，我的看法是，产品连续续保并不是问题，但费率可能会一点点往上涨，有点“温水煮青蛙”的感觉。

大家对这事不必纠结，毕竟医疗险费率一定会受社会整体医疗费用、通货膨胀、产品赔付率等多重因素影响的，只要能续保，都不是问题。

啰嗦几句

一次网红医疗险的拒赔个案，并不能代表普遍性，但的确也给大家都提了个醒。

买保险时要看清楚、弄明白，产品责任还是第一位的，如果保障责任差不多的情况下，再看医院范围等次要约定。

保险产品也不是无界限的，看病就医时也一定要按约定来，才能获得应有的理赔。

希望我们都能买对保险，用好保险，为家人保驾护航。

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