一项医保的隐藏福利，门诊慢性病报销，每年最高省下上万元

大家都知道我们的医保分两大体系：城乡居民医保（含新农合）和城镇职工医保，

前者基本只能报销住院期间的医疗费用，一般门诊看病拿药都需要个人自费。

如果患有一些需要长期接受门诊治疗的疾病，比如高血压、糖尿病、乙肝、心脑血管类疾病等等，要是走不了医保报销，长期下来也是一笔不小的开支。

而有一项隐藏的医保福利，大部分人都不知道，

办完以后，门诊看病拿药也可以享受跟住院一样的待遇，每年可以省下几千上万元医疗费。

今天大白就给大家分享一下——“门诊慢特病”报销制度

什么是门诊慢特病

如何申请备案

报销注意事项

01 什么是门诊慢特病

慢性病一般情况下不需要住院，只需要在门诊定期接受治疗，但是因为治疗周期长，甚至需要终身服药来控制病情，对于患者来说，也是一笔不小的负担。

于是，为了减轻这类患者的医疗费负担，国家医保部门出台了“门诊慢性病”制度。

不同地区可申办慢病门诊的病种、年度最高支付限额、报销比例都有所差别，

以深圳为例，

正常参加并缴纳深圳基本医疗保险的参保人，患有以下52种疾病都可以享受门诊特定病种待遇，

并且报销不设起付线，政策范围内支付比例不低于普通门诊统筹标准，但是设置了年度支付限额，

按照病种严重程度、医疗费用等情况将门诊特定病种分为三大类。

第一类，是按照深圳市门诊大病政策管理的病种。

这23种门诊大病待遇与连续参保时间挂钩，统筹基金支付比例分别：

连续参保时间＜12个月，支付60%

12个月≤连续参保时间＜36个月，支付75%

连续参保时间≥36个月，支付90%

并且，这23种门诊大病报销不单独针对病种设置支付限额，统筹基金支付限额同样与连续参保时间挂钩，最高为深圳市上年度在岗职工平均工资6倍。

比如，

2021年深圳市在岗职工平均工资为11620元/月，则年度最高支付限额为

第二类，是按照“两病”政策执行的病种。

第二类门诊特定病种共计8种，患者需在社康中心就诊，医保待遇与家庭医生的签约情况相关，具体如下

第三类，是新增门诊特定病种。

一档参保人，按70%的比例支付（满70周岁以上人员为80%）；

二、三档参保人，按60%的比例支付。

在支付限额上，按照病种，设置10000元/年至190000/年不等的年度支付限额。

比如，

老王71岁，缴纳深圳一档社保，患新冠肺炎出院后办理了门诊慢特病，之后3个月内在门诊康复治疗可以直接刷卡结算，

报销80%相关费用，累计支付限额2万以内。

注意：深圳地区同时患有两种以上新增门诊特病的，按对应新增门诊特病支付限额分别享受待遇，

比如，

小王同时患有银屑病和强直性脊柱炎，可以办理两种慢病门诊，

每个病种，每年均可以享受1万元的门诊报销额度。

02 办理流程

办理流程和申请材料，各地会有具体规定，一般流程是：

第一步，

持社保卡、身份证、加盖医院公章的病历资料（包括疾病诊断书、出院小结、检查检验报告等），到本人选定的特殊慢性病定点医疗机构，

第二步，

按照定点医疗机构要求填写申报材料，

第三步，

定点医疗机构医保办公室或当地医保部门办理备案手续，

备案成功后，就能享受门诊特殊慢性病的报销待遇了。

另外，定点医疗机构开具的电子外配处方，在本市定点零售药店配药，同样可以享受新增门诊特病待遇。

03 需要注意的事情

有几个重点注意事项，大白需要叮嘱一下大家

1、谨慎选择定点医院

申请完门诊慢性病报销之后，可以选择1-2个定点医院，只有在定点医院看病才能报销，如果去了其他的医院产生的门诊费用，就只能自掏腰包了，

所以，大家一定要选择自己常去的医院作为自己的定点医院！

原则上，选定医疗机构后，一年内不能变更，如果因病情及居住地迁移等特殊情形需要变更，要向定点医疗机构提出申请办理变更手续，由定点机构报送医保局备案。

2、一定要记得定期审核

拿到门诊慢病病卡之后，只能够享受有效期内的门诊报销待遇，

之后若想继续享受，必须按规定重新申请相应门诊特定病种认定，重新备案。

不同地区，不同病种，有效期规定不同，深圳地区的52种慢特病有效期在前面表格里面都有做备注。

比如，

小王确诊患有慢性活动性乙肝，需要长期接受药物治疗，办理慢病门诊之后2年时间有效，

2年后如果需要继续享受，就需要重新进行申请备案。

3、申报花销最高的慢性病

与深圳地区慢特病门诊规定不同，大部分地区每人每年只能够享受一项慢性病的门诊报销待遇，如果同时患有两种或者两种以上的慢性病，一定要先申请每年花费最高的疾病。

比如，

同时患有类风湿性关节炎和肝硬化，

类风湿性关节炎每年最高报销1万元，肝硬化每年最高报销2万元，

建议先申请肝硬化的慢特病门诊报销手续。

4、门诊慢特病跨省直接结算

如果患有慢性病同时需要跨省进行异地就医的，需要在原参保地完成慢特病备案和异地就医手续，

之后在就医地已开通门诊慢特病直接结算试点的医院就医，就可以享受直接结算了。

PS：开通门诊慢特病直接结算试点地区和定点医疗机构等信息实时更新，可到“国家医保服务平台”APP进行线上查询

不过，需要注意的是，跨省直接结算执行“就医地目录，参保地政策”，

因全国各地门诊慢特病范围存在差异，参保人员所患疾病是否属于门诊慢特病要看参保地医保规定。

最后，

作为一个保险类科普号，需要提醒大家的是，

门诊慢性病里面的绝大多数病种，如果一旦患有，基本上也就告别商业保险了，

而门诊慢特病及住院等医疗费用的报销，都要受医保目录的限制，

医保目录是医保基金的支付范围，包括药品、诊疗项目和医用耗材。

由于医保基金有限，要覆盖13亿人的医疗开支，不可能覆盖所有的医疗需求，为保障基本用药需求，合理控制医疗费用支出，医保部门规定了“三个目录”。

医保基金可以支付的为医保目录内，分为甲类和乙类两种。

目录外药品属自费药，即丙类目录。

据国家药品监督管理局最新数据显示，

国内目前共有20万余种药（含西药121404种，中成药86456种），

纳入医保报销目录用药数量仅为2860种，仅占全部药品的 1.37%，

这意味着有 98%以上的药品是不在医保范围内的，

如果要用到这些药品，只能全部自费。

因此，一定要趁我们身体健康的时候，配置好商业保险，弥补医保无法覆盖的医疗费用。

如果你不知道如何合理进行配置，可以问我寻求帮助。

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