重疾险“确诊即赔”是真的吗？怎样配置保险才能让理赔更有保障？

随着重疾发生率的不断攀升，不少人都选择投保重疾险转移风险。重疾保险金主要有两个方面的用途：一是为被保人支付因疾病治疗所花费的高额医疗费用；二是为被保险人患病后的康复治疗、生活等方面提供经济保障，尽可能让家庭避免出现“经济危机”的风险。

相信“重疾险确诊即赔”这个说法大家并不陌生，那事实真的是这样吗？今天小编就和大家谈一谈重疾险理赔的问题，主要从以下几方面：

• 重疾险是确诊即赔吗？适用哪些病种？

• 重疾如何理赔，理赔标准都一样吗？

• 怎样配置保险才能让理赔更有保障？

一、重疾险是确诊即赔吗？适用哪些病种？

确诊即赔说法正确但并不严谨。保险产品约定的“确诊”和我们通常理解的“确诊”并不完全相同。

通常认为：被保险人在保险期间内因意外，或自合同生效（或最后复效）之日起XX天后因非意外的原因在保险公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊初次发生合同所列的一种或多种重大疾病，保险公司就可按保额给付重大疾病保险金。

在实际投保中，消费者往往更多关注的是疾病种类，而非合同约定的疾病定义，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定了25种常见高发的重疾种类。不管是哪一家保险公司的重疾产品，保障疾病种类无论是100种还是120种，前25种基本是一样的。规定的这25种重疾可以覆盖绝大部分的赔案，是重疾险的核心组成部分。规定25种重疾险的赔付总结有以下3种情况：

（1）确诊即赔（12种）

（2）确诊一定时间后达到某种状态才能赔（8种）

（3）实施约定手术才能赔（5种）

二、重疾如何理赔，理赔标准都一样吗？

理赔标准具有非统一性，小编就以上三种理赔分类，各举具体例子来说明：

1、确诊即赔

恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

• a) 原位癌；

• b) 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

• c) 相当于 Ann Arbor 分期方案I 期程度的何杰金氏病；

• d) 皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

• e)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

• f) 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

2、确诊一定时间后达到某种状态

脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

3、实施约定手术

冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）：指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

以复星联合健康申请重疾理赔为例，所需材料如下以供参考：

• a. 理赔申请书

• b. 保险合同

• c. 有效身份证明

• d. 门（急）诊病历、出院小结（门诊：应记录有主要症状、体征、诊断、诊疗意见、用药等 住院：有完整住院记录的出院小结）

• e. 病理、及其他检查、化验报告

• f. 受益人银行账户

• g. 根据个案情况，与确认保险事故性质、原因、伤害程度等有关的其他证明文件和资料。

三、怎样配置保险才能让理赔更有保障？

以脑中风后遗症为例，需疾病确诊180天后，仍遗留某些特定障碍方能符合理赔条件，那么漫长的治疗过程，沉重的治疗费用对于被保人以及家庭又该如何承受？百万医疗险可作为重疾险的有力补充，尤其是带住院垫付/直付服务的产品，解决了家庭的燃眉之急。

1、住院直付服务：理赔前置

住院直付服务，实质上是理赔前置，是理赔结算的一种方式。

在保险事故发生后，被保人向保险公司申请直付，如住院医疗费用属于保险保障范围内，被保人就可不用支付现金，由保险公司或其合作的第三方机构和医院直接结算。出院后，被保人也不用再申请理赔。

2、住院垫付服务：借钱

住院垫付服务，并非理赔结论，其实质上是一种融资服务。

在保险事故发生后，被保人向保险公司申请垫付，保险公司经审核同意后，根据被保人的需要，由保险公司或其合作的第三方机构代为垫付住院押金或住院医疗费等费用。出院后，被保人仍需要走理赔申请流程。自费和报销各占多少费用，需以最终的理赔结论为准。

小编搜集了目前中民网上，提供住院垫付服务的百万医疗有两款产品，一是华泰泰然无忧百万医疗保险，这款产品仅提供重疾的住院垫付服务；二是复星联合乐享一生5年期百万医疗保险，对于垫付的疾病种类没有限制。

提供住院直付服务的有一款产品：太平医保无忧百万医疗险，提供恶性肿瘤住院押金直付、出院结算直付服务。

垫付/直付服务又该如何申请？可查看小编之前发布的《百万医疗险住院垫付与直付》一文。

最后

市场上重疾险的疾病种类越来越多，多则百余种，最少也有《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中必备6种，“确诊即赔”的说法并不能以一概之，具体的理赔标准还需以条款为准。希望今天的内容，能帮助大家对于重疾险以及保险理赔有一个新的了解。