十步科普贴 篇九：5种情况是拒赔杀手锏，一不小心就中标了

今天聊聊理赔，

购买了商业保险，最怕的就是理赔难。

不过保险公司绝不是“能不赔就不赔”的小人，

很多时候造成的理赔纠纷，都是我们对保险产品不够了解。

下面就来盘点一下，哪些情况下，可能收到保险公司无情的“拒赔通知书”。

1、等待期内出险

重疾险和定期寿险的等待期一般是90天或180天；

医疗险的等待期通常是30天。

在等待期内确诊某种疾病是不能获得理赔的，

这是为了防止“带病投保”行为的发生。

比如有人在查出身患绝症的情况下，

就想着借此投保，为子女留下一笔抚养金，

这种风险保险公司必须降低，因此设定了等待期。

不过还可能出现一种情况：

等待期内出现症状，等待期后确诊疾病。

这种情况下会不会被拒赔呢？

对于医疗险来说，基本是没戏了；

对于重疾险来说，主要还是看条款。

不同重疾险产品，可能在“等待期”和“初次罹患”的定义略有不同。

产品A：

明确说明“等待期内已经发生的病理延续到等待期以后，退还保费，合同终止”

这种的没什么好说的，合同内写的清清楚楚，

等待期内发生的症状，等待期后确诊不行。

产品B：

非常贴心的举了三种情况来说明什么是初次罹患

重点是第2条，等待期内第一次发生“原位癌”症状，等待期后确诊“原位癌”，

则初次罹患发生在等待期内，退还保费，合同终止。

产品C：

等待期内确诊首次患有（自出生后第一次患有）重疾，则退还保费，合同终止。

关键就在于，合同内并无明确说明“首次患有”的意义是出现症状还是确诊重疾，

站在用户角度来看，这的确是一个可抓取的漏洞。

尽管现实中，在等待期之前出现前兆，

而在等待期之后被确诊重疾或轻症的概率还是比较低的。

但是购买保险本来就是一种风险对赌，

倘若真的发生这样的情况，那么产品C的条款，

无异于是对理赔最有利的一种。

无论是和保险公司协商赔偿还是打官司，

都可以成为被保人手中的“有利证据”。

2、未达到理赔条件

重疾险产品包含了几十甚至一百多种重大疾病

但并不是所有疾病都是确诊即赔

针对法定的25种重疾，主要分为以下三类

确诊即赔：3种

实施特定手术才能赔：5种

达到某种状态才能赔付：17种

能达到确诊即赔的只有恶性肿瘤、多个肢体缺失和严重III度烧伤。

其次有5种需要采取特定的手术才能理赔。

比如说冠状动脉搭桥术，必须实施开胸进行的冠状动脉血管旁路的移植手术。

现实生活中，由冠状动脉搭桥手术引起的理赔纠纷已经多不胜数。

在治疗冠心病的过程中，开胸治疗并不是唯一治疗方法，

有时候医生会给患者两套选择方案，一是支架手术，二是开胸手术。

通常来说，冠状动脉支架术创伤更小，患者更容易接受

问题就是，如果选择了支架术，就没有达到重疾险理赔的要求，

因此保险公司一定会拒赔。

同样，无论是心脏瓣膜手术，还是主动脉手术，都要达到开胸的标准才能理赔。

最后就是17种需要达到特定状态或者期限后才能理赔。

最常见的比如说脑中风后遗症

要求不仅需要疾病确诊180日天后，还要遗留一种或一种以上的障碍。

这是两个条件，无论哪个没有达到，重疾险都是不给赔的。

虽然重疾险并不完全是确诊即赔，

但是癌症已经覆盖了所有理赔的60%以上，

因此癌症确诊即赔的意义很大。

3、免责条款范围内

免责条款不赔应该是大家最熟知的一点。

只要是被纳进了合同中的“免责条款”

就证明不在保险公司的赔偿范围内，无论如何也是不赔的。

目前来看，定期寿险的免责是最少的，

市面上最好的产品仅有3条基础免责

重疾险的免责条款一般包括了艾滋病、遗传性疾病、吸食毒品等等；

意外险和医疗险的免责条款较多，并且产品之间的差别也较大。

在购买时候应特别注意这部分的内容，

搞清楚所购买的产品到底哪部分是不赔的。

举个例子，

某些医疗险将由整形所引发的并发症纳入了免责条款中

而另一款百万医疗险则没有类似的免责条款

这样的对比之下，如果曾经接受过整形手术，或未来有整形打算的人群，

更适合买第二种产品，能提高理赔概率。

同时在百万医疗险的免责条款中，还应注意“既往症”问题。

几乎所有的百万医疗险产品的免责条款中都提到了既往症

定义如下：

有以上三个情况的就属于既往症（任意满足其一）

总结成一句话就是，投保前已有的症状或已确诊的疾病，未完全治愈或有反复发作、用药的疾病，都是既往症。

因此，属于既往症的疾病，在百万医疗险中也是不赔的。

除了免责条款，很多意外险产品会在“投保须知”这一部分规定其它不赔或者限额赔偿的情形，

在十步看来，这也属于变相免责，因此需要特别注意。

4、医保卡外借受影响

自己的医保卡既不能外借，也不能乱刷，

因为它是保险公司“核赔”时候的重要凭证。

比如说很多年轻人为了省钱，使用自己的医保卡帮父母购药，

但是父母一般都会有一些老年病，比如高血压、糖尿病、心脏病等。

用医保卡购药会留下购买记录，

在涉及商业保险理赔时，保险公司会调查你的门诊和住院记录，同时还有医保卡消费记录。

因此当这些“药品”出现在你的医保卡中，哪怕是别人的毛病，也会被算作是你的既往病史。

这时候就“哑巴吃黄连，有理说不清了”，保险公司向来“认卡不认人”，

一旦被认定为“带病投保”，不符合健康告知，那么理赔就会难上加难。

如果曾经发生过类似行为，却没有告知保险公司的，

稳妥的办法是联系一下保险公司的客服人员，反映情况后申请“保全补充告知”（补充健康告知）。

不过审核的结果不确定性会比较高，是顺利承保还是解除合同，就要等待保险公司的认定。

如果害怕解除合同而选择了沉默，也不要过分担心：

真正因为医保卡外借而无法理赔的事件少之又少。

保险公司绝不是抓住一件小事，就千方百计不想赔付，

而是它通过消费记录将你认定为有带病投保的嫌疑，因此才拒绝赔偿。

那么在这个过程中，力图证明自己的健康才是最重要的，

尽可能的提交投保前身体健康的证据，争取利益最大化。

出现理赔纠纷时，投保人需要“据理力争”，不要产生“任倒霉”的想法。

可能在过程中比较曲折，但对待结果要抱有乐观的态度，

甚至有时候，保险公司明明是在理一方，但为了息事宁人，保险公司还是会选择理赔。

5、病历写错被拒赔

我们的病历在保险理赔中起着关键的作用，

若出现错误或表达不对，会影响理赔的决定。

之前有一个案例就是，

陈女士给老公购买了一款重疾险。

后来陈女士老公不明原因的持续发热，进一步确诊为重型再生障碍性贫血。

本来已经达到了重疾理赔的标准，没成最后却被保险公司拒赔了。

原因就出现在了病历上。

刚开始就诊的时候，医生询问其病情，写下“偶有全身乏力3月+，持续发热伴乏力加重1周+”的字样。

正是这短短的一行字，让保险公司推断：等待期（90天）内发病，并未达到保单要求的等待期后首次发生重疾的赔付标准。

再比如说，

因为失眠、多梦等原因，想开几粒安眠药，被医生诊断为抑郁症；

体检时候填体验原因，随意的填写“长期头晕”等症状；

想要请假去医院开假条，编出一些莫须有的症状；

为了报销得更多，于是“无中生有”……

这些情况都可能成为“拒赔”的导火索。

因此去医院就诊的时候，一定要提醒大夫，“你有商业保险”。

除此之外，病历中尽量不要出现“先天性、旧病复发、N年前”等字样；

曾经偶尔有不舒服的地方或者不确定的疾病更不要乱说；

若发现病历出错，自己也不要随意涂改，找主治医生更改，并盖上医院公章；

如果医生不愿更改，可找医院“医务科”部门投诉处理。

最后，未如实告知、未在规定内的医院就诊等情况也会影响理赔。

在理赔这一方面，大家切忌粗心大意！

小编注：为了丰富原创内容，值得买社区与优质媒体号进行合作，引入更多优质原创内容，同时也为这些优秀的自媒体号提供展示平台。此篇文章来自于微信公众号——“十步读财”，微信搜索“shibubaoxian”。

什么值得买官方金融社群开放招募啦！群内有金融知识分享、热点解读、志同道合的小伙伴一起分享赚钱经，更有不定期开展的社群专属活动，红包抽奖福利多多，>>点我进群<<