准备买保险的盆友们，建议你们先读一遍

有句话说：保险两个不赔，这也不赔和那也不赔。

话虽糙，但也道出了目前理赔的痛点。

其实大家买保险的时候都不是冲着理赔去的。

真要出了事，理赔被卡，就有种吃了老鼠屎的感觉，有木有？！

01

如何避免理赔纠纷，那我们先来捋一捋到底问题出在哪。

理赔纠纷排在第一位的是既往症，能占到50%。

对疾病的理解，相较于保险公司，我们肯定处于信息劣势。

作为消费者，我们很难事前明确各类疾病的投保条件。

所以，想要清清爽爽的购买保险，要么趁年轻身体没问题；要么找专业人士把关，哪些问题能够智能核保，哪些是需要拿全套的体检报告和病历材料，向保险公司申请人工核保。

通过了，就高高兴兴地花钱买保障。

拒保了，虽说保障没有了，也总好过花了钱却得不到赔付。

不管什么时候，合规投保，都是我们能顺利理赔的底气。

理赔纠纷排在第二位的是责任免除，占到30%。

在每款保单的保险条款中，保障责任里会专门提到责任免除。

所谓的责任免除，就是保险公司在给你提供保障的时候，还留了点余地，就是说如果发生一些特殊情况，保险公司不承担保障责任。

往往这类特殊情况，有些是不可抗力造成的巨大灾难，对于保险来说，一旦发生就会导致巨额赔偿，比如像战争这类。

还有的是一些由投保人可以自行控制的风险，自己不作也不会得，像跳伞潜水、艾滋病等。

不同的保险种类因保障内容不同，会有不同的触发条件。同一种保险，每家公司的免责条款大同小异。

保险的免责条款除了写在责任免除之中，还有一些分布在合同各个地方，该条款大多约定了免赔额、赔付比例、责任限制、投保条件、疾病名词解释等。

像免赔额、赔付比例、责任限制、投保条件等大家在投保时都会注意到，就不多说了。

02

今天还想重点说说容易被大家忽视的两个问题：

1. 医院资质

在保险条款中，一般都会对医院资质有专门的说明。

注意三个关键词：二级或以上、公立、普通部，缺一不可。

不符合要求的，发生的医疗费用是无法获赔的。

按照《医院分级管理标准》医院共分三级十等：

● 社区医院属于一级医院；

● 一般县级市、地级市的综合医院都属于二级医院；

● 三级医院是级别最高的医院，综合能力最强。划重点，保险公司对这个级别的医院也是最认可的。

如果不确定医院等级，可以事先上网查一下。

想要偷懒也可以，就去所属县市最大的医院，一般被冠名某某市第一人民医院的，至少也是个二级医院。

说句题外话，如果发生意外事故，比如大出血，需要紧急救治的，是可以就近去乡镇社区医院治疗的，但是病情稳定后，需要转移至保险公司指定的医院。

2.“必需且合理”的医疗开支

市面上几乎所有的医疗险，在条款中都会限制理赔范围为“必需且合理”的医疗开支。

符合通常惯例就是说，看病的费用不能超出一般医疗水平，因为同一种病的惯例治疗方法，全国大体都是一样的，不可能相差太多。

这个条款主要是保险公司为了防止过度医疗的，过度医疗的行为一般是医院联合患者一起，恶意消耗保险理赔金和报销款。

这类事件在绝大多数的公立医院发生的概率较低，因为医保局也在盯着医院，防止医院进行过度医疗。

看到这，很多人可能就郁闷了，我们哪会判断啊？

其实，并不需要我们自己来判断。

简单来说：凡是医生诊断出来的，医生认为需要治疗，那就是必需且合理开支，医疗险就给报销。

比如感冒发烧不退，住院医生担心是肺炎，建议去拍个片子，结果发现了肺结节，再一穿刺发现是早期肺癌，除了感冒入院以外，还要增加一项肺叶切除手术，这都属于必需且合理开支。

但如果是感冒发烧住院，你想着家里老人有高血压，和医生商量给老人开点降压药，那就是不合理的医疗费用了。

当然，真的遇到因为“必需且合理”问题导致拒赔的，我们也是有表达自己意见的权力和机会的。

如果对于审核的结果有不同的意见，我们可以找保险公司认同的权威医学机构或医学专家进行审核鉴定，仍旧无法达成一致的还可以去仲裁、法院诉讼。

要不怎么说，购买保险不只比较保障内容和价格那么简单，毕竟我们买保险是希望需要的时候，保险能安全获赔，所以理赔环节才是最重要的。