保险常识 篇三十四:以案说法 | 有严重的健康情况未如实告知保险公司,一定会拒赔吗?
投保前有严重的健康情况未如实告知,到底会有何法律后果?
保险公司一定会拒赔吗?
如果是非主观故意的情况下未如实告知,保险公司拒赔合法吗?
01
咱们先来看案例:
2014年2月25日,周某体检,体检结论:舒张压偏高(92mm Hg),空腹血糖(GLU)偏高(7.85mmol/L)。
2015年1月19日,有人以周某的名义在社区服务中心购买2盒非洛地平缓释片(该药用于治疗高血压)。
2015年3月2日,周某向泰康人寿保险股份有限公司投保泰康康逸人生两全险和附加重疾险,投保人与被保险人均为周某。投保时保单列明的询问事项中,在“是否患有、被怀疑患有或接受治疗过如高血压、糖尿病等”栏中周某均选择“否”。
2015年12月30日,周某因糖尿病住院治疗并发现存在脑膜瘤。
入院记录中,周某主诉“发现血糖高1年余,下肢麻木1年”;住院治疗期间的诊疗记载,周某“1年前体检偶然发现查血糖高,初病无明显口干、多饮、多尿、多食、消瘦症状,外院考虑2型糖尿病可能,但周某未予重视,平日饮食不控制,多甜食、油腻,不检测血糖;发现血压升高1年”。
2016年2月,周某因脑膜瘤住院治疗,并于同年3月8日行神经导航下左颞开颅肿瘤切除术,并经病理诊断明确为“颞部”非典型脑膜瘤(WHOⅡ级),即保险合同中的良性脑肿瘤。
2016年3月30日,周某向保险公司申请理赔,保险公司作出理赔决定通知书,以周某投保时已患有糖尿病、高血压病,在投保时未履行如实告知义务,严重影响了保险公司的承保决定为由,解除保险合同并不承担保险责任。
争议点:
周某在投保时是否故意未履行如实告知自身患有糖尿病、高血压病的义务。
法院判决:
无锡市梁溪区人民法院经审理认为:投保人应当如实告知的内容,是其在保险合同订立时明知的有关情况。
本案中,周某投保前的体检报告上虽显示相关检测指标有偏高状况,但因检测指标偏高可能存在多种诱因,并非唯一指向已患相关疾病,即便与以周某的名义仅有的一次仅购买2盒高血压药物记录相结合,也无法认定周某在投保时已经得知罹患高血压病、糖尿病;
周某在体检后,并未对相关指标偏高的状况予以关注,其饮食习惯甚至与相关疾病的控制和治疗背道而驰,直至到医院就诊。可见,其在就诊前并不认为自身已患有相关疾病。
投保人的故意未履行如实告知义务,强调的是投保人的主观心态,在其自身都未认为已患相关疾病的情况下,很难认定其在投保时故意隐瞒相关情况,即保险公司拒赔的理由难以成立。
周某在保险合同生效180日后,确诊患有脑膜瘤并实施了神经导航下左颞开颅肿瘤切除术,该疾病属于保险合同约定的保险范围,保险公司应对保险合同期间发生的保险事故承担给付保险金的责任。
依照《中华人民共和国保险法》判决如下:泰康人寿保险股份有限公司江苏分公司应于本判决发生法律效力之日起10日内赔偿周某保险金22万元。
探险君解读:
本案例中,投保人周某确实存在未如实告知的情形,但是经法院认定,应该属于因重大过失导致的未如实告知,而非主观故意。
且周某申请理赔的疾病(良性脑肿瘤)与未如实告知的疾病(高血压/糖尿病)无重大影响,因此保险公司应当承担其赔偿责任。
在实践中,保险公司通常以投保人违反如实告知义务为由解除合同并拒绝理赔,而不去深究是投保人主观上“故意”,还是客观上的“过失”
当然,区分投保人未如实告知的情形是【故意】还是【重大过失】,确实也是容易产生争议的地方。
02
投保前有严重的健康情况未如实告知,具体有何法律后果呢?
咱们再来做具体分析:
法律后果一、保险公司有权解除合同
不管是故意还是因重大过失,未如实告知造成最大的法律后果就是保险公司直接解除合同。
但是有一个前提,那就是不如实告知的情形严重影响到了保险公司是否同意承保或者提高保费费率,保险公司方有权解除合同。
保险法第十六条第2款:
反过来讲,如果不如实告知的情形,并不能影响到保险公司是否同意承保或者提高保费费率,那么保险公司则无权解除合同。
为了更好的理解,咱们看下图:
那么至于【未如实告知的情形是否影响到了保险公司的承保决定或者提高保险费率】的举证责任在于保险公司,保险公司必须要出示相关证据来证明这一点,否则应该承担举证不利的法律后果。
法律后果二、保险公司拒绝赔偿
如果保险合同解除了,合同解除前发生的保险事故,保险公司是否应该承担赔偿责任呢?
保险法第十六条第4、5款:
一、对于故意导致的未如实告知,那么保险公司对合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿责任,并不退换保险保费。
也就是说,如果是主观故意,那么保险公司不仅不赔,而且保费还可以不退。
二、对于因重大过失导致的未如实告知,保险公司则不能直接拒赔,要具体问题具体分析了。
要区分未如实告知的情况是否对保险事故发生有严重影响。
1、未如实告知的情形对保险事故的发生有重大影响的,保险公司对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿责任,但应当退还保险费。
2、如果未如实告知的情形对于保险事故的发生无重大影响,保险公司对于合同解除前发生的保险事故,应该承担赔偿责任。
为了更好的理解,咱们看下图:
比如,投保时因重大过失没有告知A疾病,如果后期发了A+病,而A和A+病是有中重大影响的,那么保险公司也会不赔,但是要退还所交保费。
如果发生了B疾病,B疾病与A又没有关系,那么保险公司虽然有权解除合同,但是对于B疾病是要赔偿。
本文中的案例也就是第2种情况,周某因重大过失导致未如实告知糖尿病或高血压,而实际发生的保险事故【良性脑肿瘤】与未如实告知的【糖尿病/高血压】又无重大影响,因此保险公司虽有权解除保险合同,但对于解除合同之前发生的保险事故,应该承担赔偿责任的。
最后,如实告知是咱们投保人的基本义务和法定责任,为了合同的有效性,维护咱们的合法权益,一定要在投保时做好如实告知!
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