“这也不赔，那也不赔”：保险理赔的那些套路

创作立场声明：专注保险测评与规划，坚持客观中立～

大家好，我是多多姐。

买保险一怕买错，二怕拒赔。

今天我们就来聊聊保险理赔那些事儿~

在保险理赔这一块，口碑一直都呈现两极分化的现象。

从人们的口耳相传，或是日常报道来看，保险好像是这也不赔，那不也赔。

张三给李四说这家保险公司黑心，报纸上说有人得了癌症都被保险公司拒赔。

但每到年末看各大保险公司的理赔报告，又发现获赔率/理赔率高得出奇。

（点击查看大图）

你看表格中最低的理赔率，都是96.34%。

一边是老百姓口中的经验之谈，一般是保险公司给出的数据清单，我们该信哪边？

其实两边都有问题！

多姐打电话咨询了一些在险企理赔部工作的朋友，他们所在的公司包括包括大都会、太平洋、太平、平安和安联。

以过年前的一个月为例，一个调度岗的理赔员，大概会接到1500个报案电话。

其中拒赔的，大概能有200份。

每15个人就有2个人被拒赔，这个数字看起来也不小。

但这200份中，有很大一部分，是因为免赔额的存在而拒赔，还有一些是因为免责责任而拒赔。

保险公司强词夺理，故意不赔的，一份也没有。

其实任何一份涉及客户健康原因的拒赔通知，都是先通过2名理赔员的核查，再请医生确认，最后请理赔主管签字，才会向客户发出。

而对于那些不符合理赔范围，或是投保前未履行如实告知义务的报案。

我觉得保险公司也是有拒赔权利的吧？

那为什么老百姓还总觉得保险公司这不赔，那不赔呢？

其中有部分原因是新闻媒体对信息的筛选问题，也就是新闻价值问题。

狗咬人不是新闻，人咬狗就是新闻了。

放在保险公司这里，理赔不是新闻，不赔就是新闻。

所以老百姓的经验之谈，这种感觉上的事，做不得准的。

但是，保险公司给出的数据清单，也是有猫腻的。

理赔率，或者说获赔率，是用实际获赔件数除以申请理赔件数得到的。

将理赔率刷到98%、99%，同时做到尽量少赔钱，这其实并不难。

怎么做到的？

我们假设有这么一家保险公司，它的某季度理赔数据如下表。

我们按照保险责任分类，分别计算件均的理赔额：件均＞1万元的，归为大额理赔；件均≤1万元的为小额理赔。

根据上表中数据计算件均额：

再假设小额的意外医疗和疾病医疗理赔率为99%，意外残疾和疾病残疾的理赔率为80%，身故责任的理赔率为100%，重大疾病的理赔率为50%。

那么：

总获赔件数=(289+647）*99%+（0.7+0.1）*80%+0.5*100%+1.2万*50%=928.38万

案件总数=289+647+0.7+0.1+0.5+1.2=938.5万

总理赔率=总获赔件数/案件总数=928.38万/938.5万=98.9%

发现问题了吗？

保险公司业务员拍着胸口宣传：我们公司有98.9%的理赔率。

但是拆开来看，落到重疾险上，却只有50%的理赔率。

所以这种综合起来的总理赔率，只不过是看上去漂亮的数字把戏。

跟你能不能获得理赔没有必然联系。

这也是造成保险公司使劲夸，消费者使劲骂的原因之一。

不过，这一切都是假设。

实际情况中，各类保险产品的理赔率是多少我们无从得知。

因为保险公司不会公布单独险种的理赔数据。

当然，保险公司想要不赔，肯定还是得从条款里找方法的。

不可能在被保人出险，完全符合条款的情况下，还不赔的。

除非它想被监管收拾了。

再者，投保人和保险公司理解的『理赔不难』不一样，投保人和投保人之间理解的『理赔不难』也不一样。

保险公司认为的『理赔不难』，是指投保人没有被无良业务员诱导误导，投保时如实告知，能读懂条款，买的对产品，能及时报案，能完整递交理赔材料的情况下理赔不难。

而投保人的『理赔不难』，我给大家举三个例子。

① 投保人A

在大公司买的保单，那家公司说是5点下班，但为了准时下班，每天下午4点半之后，柜台人员就不收理赔单子了，开始整理当天数据。

对于4点半至5点才能赶到柜台的A，这样的理赔算不算难？

② 投保人B

选择的保险公司，春节前10天就开始陆续给员工放假了，因为人在外地，只能快递理赔，结果快递到了，理赔人员都放假了，节后又过了一周才开始审核。

前前后后大半个月过去了，理赔金额也就300块，所以他吐槽说：“为了这三百多块钱我念叨了半个多月”。

对他来说，这样的理赔算不算难？

③ 投保人C

买的意外险，带有意外医疗，在家里从梯子上掉下来，摔伤了后脑勺，去医院看病花了不少。

找保险公司理赔，结果因为医院病历里没写“从梯子上摔下来”的相关字样，保险公司说要求证明是“意外导致的受伤”，但哪个部门可以开出这种证明呢？

这种理赔肯定算难了吧？

投保人认为的『理赔不难』，是指事故发生后，打个电话给保险公司保安，然后就能在家里坐着等钱到账。

投保人和保险公司认知上的差异，导致了开头我所说的现象：保险公司从业人员对理赔使劲吹，消费者对理赔使劲骂。

对这种“理赔难“的情况，我们只能尽量避免，没法完全根治。

所以，买保险的朋友，一定一定要仔细阅读保险合同，充分理解各个条款的意思，不理解的地方一定要打破砂锅问到底。

不然你以为自己买了个冬瓜，其实是买了个西瓜，拿回家做了汤，发现汤是红的甜的。

那你去理赔，能不难吗？

多姐的“真情告白”

大家投保前一定要了解产品，毕竟保险种类繁多，价格不一，且保障细节也各不相同。

如果配置保险，还是要结合自身的条件和需求。

每种保险的作用都不一样，如果不了解自己买的是什么险种，理赔时就会没有方向。

只要选对保险，合规投保，我们就无惧理赔。

如您有任何保险相关问题，可在线咨询多姐哦~[笔芯]

最后祝大家都健健康康！