【理赔实录】狗血纠纷，姐妹，从拒赔到20万全额赔付！

终于赔了！

全额！20万！

刘女士的这个理赔纠纷历时差不多八个月，总算尘埃落定了。

真的太不容易了！

文前声明：

本文为真实案例，因涉及客户隐私，且涉及一些不可明说的潜规则，所以敏感信息已略去（实际情况更曲折）。

虽为真实案例，但该产品与保瓶儿团队并无任何利益关系，而是客户于线下投保。

后来出现理赔纠纷，线下代理人无法帮她解决，基于对保瓶儿专业程度的信任，以及该客户通过保瓶儿团队，曾购买过其他保险产品，所以我们基于人道主义，提供了协助。

好在，经过团队多方协助，最终客户顺利理赔。

因事件极具代表性，今天整理出来跟大家分享，以避坑。

确诊癌症，却被拒赔！

这个事情说起来挺闹心的。

刘女士2018年4月经熟人介绍，在线下某中介保险机构，跟代理人买了一份20万保额的重疾险。

2019年5月，检查出甲状腺双侧甲状腺结节，右侧甲状腺结节钙化，做了手术病理结果为乳头癌。

我们都知道，重疾险理赔的关键点在于是否符合条款，符合就赔，不符合就不赔。

一般重疾险对于癌症（确切名称：恶性肿瘤）的理赔定义如图：

而刘女士确诊的甲状腺乳头癌，属于重疾险里恶性肿瘤，符合理赔条件，可以正常理赔。

6月20日，刘女士向保险公司递交理赔材料，却在苦等三个月后，于9月26日等来了拒赔结果。

保险公司的拒赔理由看起来也很充分。

依据是刘女士于2017年11月30日的一份体检报告。

体检报告上显示，刘女士右侧甲状腺有数枚低回声结节，较大者约8*5mm。而刘女士申请理赔的疾病是甲状腺乳头癌。

保险公司认定两者之间有必然关系，并以不如实告知为由拒赔了！

拒赔了！

真冤枉还是钻空子？

有理有据，整个逻辑看似没啥毛病。

但刘女士却觉得非常冤。

一来，当初投保的时候，完全没有人跟她说过要提交体检报告，她甚至连健康告知是什么都不知道。

当初中介机构的代理人只跟她说买了这份重疾险，可以连续给她返还3年的佣金，只需要在该中介机构开一个工号，交钱和提供身份证就可以了，一切操作代理人帮忙搞定。

刘女士一听，有这等美事儿，自然要做啦。

当即二话不说，交钱给身份证。

事后中介机构的确也返还了两年的佣金。

没想到却给自己埋了雷。

二来，2017年11月30日的那份体检报告并不是自己的呀！

刘女士当时所在的公司发给员工体检福利，而体检中心审查也不严格，不需要核查身份证，只需要报名字和单位就可以进行体检。

恰好当时刘女士与旅行社购买了旅行的路线，时间上有所冲突，又不想浪费名额，遂将体检福利送给朋友，让其冒名顶替去体检。

却没想到正是这份体检报告，引出了后面一系列的狗血剧情。

为什么被拒赔？

因为这样的理由被拒赔，刘女士很不能接受。

遂跟保险公司提出异议，保险公司要刘女士证明有争议的体检报告不是她本人。

刘女士提出她与朋友有明显的不同特征，两者身高差10厘米，年龄差3岁。

这两项就足以证明有争议的体检报告不是她本人的。

但保险公司却还是要求体检中心出具证明，但因众所周知的原因，体检中心并不愿意开具非本人体检的证明。

这条路走不通，保险公司就建议刘女士朋友（实际体检人）出面，由保险公司专人陪同，一起去专业机构体检。

但刘女士的朋友却因担心影响自己购买保险，即使刘女士多次恳求她协助，还是拒绝了刘女士。

两人还因此闹僵了，真·塑料姐妹情😓

既然不能证明报告不是自己的，那就只能证明自己未参与体检了。

刘女士提供了在外地旅行时带有明确日期的地标性照片，和当时旅行社的收据。

并主动提供医保卡让保险公司调查就医记录。

保险公司一一去核查，并未查到刘女士任何关于结节的过往就医记录。

刘女士所在地的省保险公司因此认定，可以赔付。

但理赔报告打上去，却被总公司驳回了。

还是拒赔！

理由不变！

并认定，刘女士所提供的证据，不足以证明。

对于这样的结果，中介机构却毫无作为，不仅没有为刘女士继续争取，反而转过来劝刘女士接受拒赔通知。

中间还有一个小插曲，是关于这个中介机构的骚操作。

刘女士6月20日向中介机构递交理赔材料，并由中介机构代为递交给保险公司。

但是直到9月26日才收到保险公司下发的拒赔通知单，整个过程耗时近90天。已经远远超过保监会规定的30天理赔要求。

刘女士回忆细节，她6月20日填写理赔申请单时，中介机构的代理人让她不要填写日期。

最后刘女士收到的拒赔申请书上却显示，理赔申请日期为7月11日，拒赔申请日期为8月7日。

不仅时间线完全滞后，申请单上的签名也并非刘女士个人笔迹。

如何证明我不是我

刘女士慌了，选择咨询在保瓶儿团队预约的顾问——艾琳老师。

作为业内从业人员，其实我们都知道，刘女士的遭遇，是保险公司遇到有争议的案件时的惯常做法。

先吓一吓消费者，遇到小白用户，一吓就怕了；如果消费者不吃这一套，他们就要慎重考虑怎么处理。

说白了，这就像买卖成交前的讨价还价。

单凭刘女士那份体检报告来说，的确存在不符合理赔的情况。

所以，保险公司核保人员给出拒赔结论，是合理的。

但不符合理赔条款，就不能理赔吗？

如果严格按照保险核赔规定，刘女士的这种情况，确实是不能理赔。

但是这份体检报告并非刘女士本人，所以理赔的关键在于，如何证明体检报告上的“我”不是我！

怎么证明呢？这就跟之前讲医保卡外借如何证明一样。

之前写过详细文章，这里不再赘述。

接到刘女士的求助之后，艾琳老师马上联系了保瓶儿长期合作的律师团队，大家基于保险及法律的角度，进行专业沟通。

最后结合法条和律师的意见，总结了3条理由支持理赔：

1、争议体检报告并非本人，从报告上的身高和年龄可以证明。

2、中介机构以返佣为饵诱惑消费者购买产品，属于严重违规操作。

3、中介机构不仅理赔拖赔，还伪造理赔申请单。

后两者都可以找到对应的法条来作为支持，对客户争取理赔非常有利。

《保险法》第二十三条明确规定，保险人应该在资料提交完后，30天内给出是否理赔的结论，如果同意理赔，应在结论出具10天内，理赔款到账。但是刘女士的理赔，从实际提交资料到拒赔通知，相隔90多天，究其原因，不靠谱的保险中介公司耽误了时效，严重拖延理赔进度，损害被保险人的利益。

《保险法》第一百三十一条第（四）点明确规定，保险代理人、经纪人、从业人员，不得对被投保人、被保险人进入利益诱导。
刘女士在投保这份保险的时候，销售人员多次进行利益诱惑，引导客户在没有进行健康告知的情况下盲目投保，最终酿成大祸，属于严重违规。OK，万事俱备，就差争取了。保瓶儿团队的顾问艾琳老师告诉刘女士，继续跟保险公司沟通，咱们先礼后兵，这三点抛出去还不同意理赔的话，就正式走司法程序。我们有理有据，不要怂，正面刚！

终于赔了！
其实看着刘女士那么无助，我们也很着急。但因为产品不是通过保瓶儿购买，艾琳老师只能给刘女士专业建议，从旁协助，却不能直接帮她处理。只能远程密切关注刘女士的动态，刘女士多次跟保险公司沟通，申明理赔理由，追问理赔进度，但保险公司却迟迟不回复。在等待的过程中，我们顾问艾琳老师告诉她，继续沟通，态度强硬。到30天还不理赔的话，就投诉保监会。上个月，刘女士终于传来好消息。

保险公司总部已做出重疾理赔决定，理赔款也已经到账。
全额，20万！2019年6月出险，2020年2月理赔才到账，历时8个月，太难了！

虽然最终获得理赔款，但长达8个月的理赔纠纷，耗时耗力，让刘女士身心俱疲。面对她的经历，大家在投保的时候可以吸取这样几个教训：1、贪小便宜吃大亏，投保一定要找专业人员。若不是当初为了代理人承诺的返佣，刘女士便不会这么迷迷糊糊的下单。
但是用返佣吸引客户的人，往往是因为他除了利益诱导，再也提供不了其他的价值，专业的人不屑于做这种违规的事情。贪小便宜吃大亏，当遇到真正需要专业解决的问题时，你一定会后悔。2、医保卡、体检名额绝不外借，亲爹亲妈都不行！刘女士为了避免体检名额浪费，转送给了自己的好姐妹，留下不良体检记录影响理赔。结果到了作证的时候，好姐妹为了不影响自己的保险，竟然不顾刘女士多番哀求，拒绝作证。世风日下，人心不古啊。这种危险的事情，还是不要做。3、如实告知不是为了保险公司，而是为了保护自己。刘女士将体检名额外借的做法虽然不值得提倡，但是在实际操作中这样的客户很多。医保卡外借、体检记录外借等情况，都可以在投保之前，通过专业的核保手段来解决，把风险消灭在理赔之前。如果当初正规告知，便不必经历出险之后的漫长纠纷了。4、自己的合法权益，一定要坚持争取。我国的法律体系，以及监管层面，都会更在意消费者的权益。
面对保险公司的拒赔结论，如果自己确实被冤枉了，一定要坚持争取，相信法律和监管。曾经，我写过很多自己客户的理赔实录。大家总说太顺利了，不够狗血曲折，所以不太爱看。
但其实我认为，最好的专业，就是在投保之前通过专业的把关，帮大家把风险消灭掉，安安心心投保、顺顺利利理赔。看别人的理赔纠纷很爽，但轮到你自己，一定不想这么折腾。我们有解决纠纷的专业能力，也有长期合作的律师团队，但我并不希望你用到。