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一个无比真实的理赔案例：保险公司，你赔就赔，咋还多赔了？
2020-07-10 19:30:31
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在很多人的印象中，保险买时容易赔时难。
大哥大姐们，都21世纪了，怎么还会有人认为保险公司是骗子公司？
中国保险行业被误解由来已久。
很多人认为保险买了不赔，或者理赔严格。
可事实是，这些保险的拒赔案很多都是媒体炒作或者销售不当的结果。
责任明确的理赔案件，不仅会赔，而且会赔得非常快。
现在在我手上，已经有大大小小几十个成功理赔案件了，至今还未发生过一次拒赔。
所以保险公司97%的理赔率所言非虚，现在中存在的理赔远比大家以为得要容易很多。
于是乎公子开了个新系列，专门用来讲理赔案例的。
里面所有的案例都是公子自己亲身接触的，就是想用亲身案例告诉大家，保险理赔并不难，至少比你想得要容易得多。
说明：本文为真实案例，但因涉及客户信息，以下信息已经过脱敏处理。
2019年8月，张燕（化名）通过我们肆大团队，在规划师的协助下，购买了XX人寿的重疾险，以及X付宝里的好医保.长期医疗。
张女士购买前，告知了自己患有甲状腺结节，经医院检查是甲状腺结节分级为3级，所以当时是除外承保的。
2019年11月，张女士突然联系我们，问当时她买的重疾险等待期是多少天。
原来在10月28日，张女士做了一次CT报告，检查报告显示有鼻咽癌的可能性。（由于当时还在等待期，如果此时确诊，保险是不赔的）
张女士生怕自己的保单还在等待期内赔不了，所以特意咨询了我们。
11月15日，活检报告出来，正式确诊为左侧鼻咽癌。
抱着一丝希望，相信命运是在跟自己开玩笑，张女士又去了另一所医院重复做了活检，不幸的是，报告结果和先前一致。
11月21日，办理了住院手续。
从张女士联系我们那一天开始，我们的角色就是从旁协助理赔，怎么报案、需要提交什么材料等等，一直到理赔金额到账那一天。
鼻咽癌属重大疾病范畴，属于恶性肿瘤，不仅重疾险可以赔，医疗险还可以报销相关医疗费用。
1、张女士购买保险情况
医疗险：好医保.长期医疗
年度报销额度最高400万，免赔额1万，治疗费100%报销。
保单生效日期：19年7月20日
重疾险：8月底捆绑身故责任的某款重疾险，
30万保额（40岁前多赔35%保额）；附加了癌症二次赔责任。
保单生效日：19年11月10号
互助计划：相互宝
10万互助金
保单生效日：2020年2月24日（当时还在等待期内，无法理赔）
2、理赔详情
11月21日，张女士拨打XX人寿保险公司电话，进行了报案。
张女士根据保险公司的申请流程，上传了相关材料，包括个人基础材料（理赔申请书、身份证、银行账号、保险合同等），以及诊断证明和病历等材料。
1月10日，查看了一下理赔情况，进度提示需要补传材料。
1月22日，保险公司告知张女士理赔申请通过，并承诺5日内理赔款到账。
1月23日，历时两个月的理赔款终于到账了。
张女士从申请理赔到理赔款到账（重疾险），总共费时62天。
中间耽搁的时间主要花在材料补交审核、春节，以及疫情影响上，这么看，理赔效率也在情理之中。
3、理赔了多少？
张女士投保时的年龄是41岁，按照该人寿公司的重疾险的条款约定，按理说买了30万保额，只能赔30万。
但该保险公司直接按照了40岁及以下投保，额外多赔35%保额的原则给付给了张女士。
总共赔了40.5万！
这一点我也是诧异，怎么也想不明白，你赔就赔吧，怎么还给多赔呢？
怎么说呢，这对患者是好事，赚了，我也就不吱声了。
你以为这就完了？
别忘了张女士还买了好医保.长期医疗，治疗结束后，张女士在支付宝上提交申请理赔，最后报销了大部分的医疗费用。
本次理赔算得上是非常成功的案例了，中间没有任何纠纷，一切进行的相对顺利。
对张女士来说也非常幸运，赶在了等待期后检查出癌症，但如果早个那么几天，大概率也就不能赔了。
保险理赔到底难不难，张女士这个案件是能给我们一些启示的。
我们可以从中简要分析三点：
1、等待期的理赔规则
等待期指的是投保后的疾病观察期，
只要在等待期内出险，保险公司不赔。
但这里还有个问题，如果是张女士这种情况：
等待期内做的检查，但碰巧赶在等待期后拿到确诊报告。
像这种情况保险公司会怎么处理，会不会不赔？
这时候要看条款，根据绝大多数条款定义，通常是赔的，
如果等待期内如果仅仅是疑似而不是确诊，那么保险还是能赔的。
但除个别保险公司的合同外，比如百年人寿的某些产品，它对等待期的理赔定义就比较严格，对前兆疾病的定义比较严格。
大家如果对等待期出险比较介意，希望知悉这一点。
2、为什么会多赔？
这个我也挺纳闷的，保险公司怎么还多赔了？
按照条款上的约定，40岁及以下投保额外多赔35%保额，但从我们和张女士的交流中，她去年投保时年龄应该不少41才对。
我估计可能有两种原因：
要么是身份证上的出生年月出了差错，要比实际年龄低；
要么是保险公司自己内部操作失误。
两者肯定不出其一。
3、保险公司理赔难不难？
看完前面两点，是不是觉得保险公司理赔似乎还挺容易的，好像也没我们想的那么难了。
如果有这种感觉，那么恭喜你，你的感觉是对的。
很多时候保险公司理赔宽松居多一些。
尤其是癌症这类疾病，从我们之前接触的案例来看，各产品对癌症疾病的理赔标准相对宽松很多。（我经历过两次没达到癌症定义标准，就理赔的案例，真是大开眼界。）
而且要知道，保险是我们直接和保险公司签订的合同，它不仅具法律效力，而且受银保监会监管。
我们买的每一份保险，理赔按照合同条款来，该赔的一定会赔，不该赔的也不一定就不赔（存在通融理赔的情况，不该赔有可能赔）。
如果保险公司敢故意不赔，相信我，绝对讨不到一点好处。
损害声誉先不说，还会受到银保监会爸爸严厉批评，闹到法院最后还是得老老实实赔钱。
那保险公司何必呢，吃力不讨好。
没有一家保险公司，是靠拒赔赚钱的。
绝大多数保司的理赔率都在97%以上。
尤其对一些中小公司来说，更有优势的理赔条件可以为自己赢得声誉、打开市场、带来稳定的客户量，最后提高市场竞争力。
大家真没必要妖魔化理赔，理赔，其实并不难。
但是提醒大家要注意的，97%的理赔率，依然还有3%的拒赔，
是不是蛮可怕的。
接下来，我会告诉你，如何杜绝自己成为那个3%。
要知道，保险公司拒赔都是要有理有据的。
根据江苏保监会的一份资料显示，
52%的拒赔是因为被保险人未如实告知既往病史，27%属于条款约定的除外责任，12%属于不符合条款约定的保障范围。
如果大家想做到0拒赔，事实上应该在买的时候就杜绝掉不赔的风险。
只要在既往病史、除外责任、保障范围三方面控制住，那么就避免了拒赔的风险。
所以在拿到一份保险条款之后，下面几部分要逐字逐句重点阅读，避免保险不赔的情况：
1、保障责任：（不在保障范围拒赔12%）
买了份保险，咱起码得知道这保险保什么吧。
自己得了病，拿着份意外险去保险公司要赔钱，保险公司肯定不赔啊。
可事实上，不清楚保险保什么的人，大有人在。
我挂一份条款出来，
像这份条款责任很清楚，重疾怎么赔，中症怎么赔，轻症怎么赔。
不懂这些术语也不要紧，可以打保险公司电话问。
一般来说，保险公司客服起码对责任还是比较明晰的。
打电话时要录音，反复确定模糊的责任点。
2、免责条款：（除外责任27%）
搞清楚了保险保什么，下一步就要搞懂保险不保什么。
这部分会写在免责条款里。
这部分通常来说更容易读，也更容易懂。
我也挂一份出来：
如果看到有比较模糊的免责，也是可以打保险公司电话确认的。
同上面一样，不再多说。
3、健康告知：（既往病史52%）
你见到的绝大多数理赔，都是因为没有进行合理的健康告知。
很多人健康条件根本没有达到保险公司承保的要求，就买了这份保险。
更有甚者，有人根本不知道健康告知这回事儿。
如果在投保时不符合健康告知，后面需要理赔时，保险公司有很大概率是不赔的。
所以在投保之前，一定要逐条逐字地看健康告知：
这东西没人能代劳，必须得每一点都要确认无误，才能购买。
如果身体状况有一点点不符合，可以申请核保。
线下保险有人工核保，线上保险有智能核保（也可申请人核），
核保通过后也可正常购买。
一定不可免去健康告知的过程，切记！
所以我在跟大家沟通保险问题时，会反复跟大家确认：
是否清楚了保障责任？
是否清楚了免责条款？
健康状况是否允许您买这款保险？
只要控制住了这些，就能保证保险公司0拒赔。
以后，只要大家需要我，无论是理赔还是配置上的问题，都可以第一时间联系我，我一定为大家全力大家协助，尽可能为争取到最大利益。
有问题最好的办法是，让专业的人做专业的事。
一个非常简单的道理。
以上。
如果还有细节上的问题，可以下方评论留言
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南南7号
但该保险公司直接按照了40岁及以下投保，额外多赔35%保额的原则给付给了张女士。
总共赔了40.5万！
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南南7号
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