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在看过上百个拒赔案例后,我终于知道为什么说保险是骗人的了

2020-07-16 17:55:34 79点赞 34收藏 12评论

进入保险行业以来,公子每天都会接触各类奇葩的糟心事。
其中最令我难过的,就是拒赔。

因为我研究生期间,就是在保险公司理赔部门实习,发现保司的拒赔案例很少,跟外界报道的保险公司“这也不赔,那也不赔”大相径庭。
想起了这个事情,我就很困惑,

于是乎前段时间特意做了工作,从上百份核保材料和法律文书之中,我终于总结出了很多人被拒赔的真实原因:

在看过上百个拒赔案例后,我终于知道为什么说保险是骗人的了

(拒赔数据来自“中国裁判文书网”,部分表格截图)

在看过上百个拒赔案例后,我终于知道为什么说保险是骗人的了

在这之中,出现频率最高的词汇,叫做
未如实告知。

根据我的经验,毫无疑问,绝大多数人不知道需要如实告知,不清楚【核保】这件事情,最后才被拒赔了。

根据江苏保监会的一份资料显示,

52%的拒赔是因为被保险人未如实告知既往病史,27%属于条款约定的除外责任,12%属于不符合条款约定的保障范围。

这再度印证了我的想法,

很多人,身体不健康,不知道要告诉保险公司,

因未如实告知,导致被拒赔。

核保环节为什么这么重要呢?我们不妨从一桩离奇的骗保案说起。

在看过上百个拒赔案例后,我终于知道为什么说保险是骗人的了

2016年,江苏一位从业多年的高医生,凭借经验判断自己甲状腺出了问题,利用工作之便,在自己所在的医院私下拍了片,发现可能患有甲状腺癌。

高某和在保险公司上班的妻子商量后,心生一计:

何不隐瞒患病的事实,购买大额保险,骗取保险金?

一个大夫,一个保险业务经理,一出“天衣无缝”的戏就这样开始了。

于是,高某先化名“高飞”,去了一家甲状腺专科医院就诊,确诊甲状腺癌。

接着,俩人先后在13家保险公司,购买了高达790万保额的重大疾病保险。

等待期刚一过,高某就用真名住进了医院,进行肿瘤切除手术,同时向13家保险公司申请理赔。

但是,令高某想不到的是,保险公司实现了联网,一旦收到报案,各家皆知。
高达790万保额,引发了保险公司的疑心。

13家公司开始了联名调查,
调查人员从海量的就诊报告中逐个排查,

最后把他用假名检查的记录给揪了出来。

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检查报告不会骗人,同样的病理特征,可以锁定为同一个人。
案件至此定性落锤。
法网恢恢疏而不漏,夫妻二人最终还是为贪心付出了代价。

在看过上百个拒赔案例后,我终于知道为什么说保险是骗人的了

讲这个故事是想告诉大家,

一定一定要如实告知!
即便医生+保险公司从业者的完美组合,也逃不过保险公司的调查。

在购买的核保环节保险公司可能会放过你,但一旦需要理赔了,真的会锱铢必较的。
所以说在核保这件事上,不要抱有任何侥幸。

买保险想要不被拒赔,就必须认真对待核保这件事。

在看过上百个拒赔案例后,我终于知道为什么说保险是骗人的了

不重视核保,保险买了也等于白买,大概率是不赔的。

因工作原因,后台大部分问题一般都是由公子亲自回复的。

接触过很多类似情况,一句话不说,直接丢给你一个产品,公子产品好不好?能不能买?

产品好不好我是很清楚,但能不能买就不是我能决定的了。

最起码我得知道健康状况,否则“能买”就是一句空口无凭,我也很不负责任。

我清楚很多人,可能在线下找人咨询过,

但很多代理人有个通病,生怕到嘴的鸭子飞走了,不管健康状况怎样,恶意误导核保,结果让客户买了本来买不了的产品。

这类事儿我见过太多。

在看过上百个拒赔案例后,我终于知道为什么说保险是骗人的了

这张图里展示的,是妥妥的骗保,但是业务人员还是不顾廉耻让他买了。

保险和普通商品不同,不是有钱就可以买的,

只有了解并符合保险公司制定的游戏规则,才有资格参与到游戏中来。

核保条款就是保险公司制定的游戏规则。

核保条款通常包括了三个部分:投保须知、健康告知、免责除外条款

保险公司就是通过它,对你的身体状况、职业、年龄做风险评估,最后决定保不保你。

投保须知:包括保险公司介绍、产品介绍、重要告知,重要告知会说明投保要求、犹豫期、等待期、职业类别等等信息,重点看是否符合投保要求。

健康状况:健康告知是对被保险人身体状况评估,是否符合购买要求。

除外条款:指的是不保的内容,因这些原因导致的保险公司不赔,主要是为了防止“骗保”发生。

不要觉得核保条款太复杂读不懂,不懂就找专业人士帮你解读,这在信息化的时代so easy。

千万不要懈怠。

在文章的最后,我会附加对核保条款的详细解读,大家记得要收藏点赞,在买保险前,认真读一读这篇文章。

在看过上百个拒赔案例后,我终于知道为什么说保险是骗人的了

尽量远离线下核保,可以避免80%的坑

在线下核保,存在两个问题:

首先是道德风险,线下的业务员会不会让你核保,会不会正经为你提交材料,这都是会存疑的,
就像前面给大家举得例子,很多业务员出于业绩压力,就不让你核保了。
其次是线下核保结果被拒保,再买其他保险就难了,

线下核保一般没有预核保,你需提交个人资料和身份信息,如果出现拒保、免责等情况,会留下核保记录,就很难再购买其它保险公司产品。

那么有没有可以避免个人的道德风险,而且不留下核保记录的方式呢?

线上核保。

线上投保的优势在于,【预核保】的功能。

不论是拒保还是免责,都不会留下核保记录,也不影响你购买其它保险公司的产品。


而且这个过程,基本靠个人操作,没人能够操纵你。
如果需要递交材料,再联系线上的人工核保,递交材料即可。

但不能说,线下核保完全不好。

线上找不到健康状况符合的产品,再考虑线下投保

线下的核保尺度,通常更为宽松(产品也更贵)

和线上核保“一刀切”的方式不同,线下核保更有人情味。

一些可能在线上核保吃了闭门羹的疾病,线下核保可能还有投保机会。

因为线下人工核保可以要求体检,这样保险公司对该项疾病的风险评估把握更到位,就可以做出除外、加费或延期投保的要求,这一点线上很难精确做到。

简而言之,尽量选择线上核保,
如果线上核保通不过,健康不符合,再去考虑线下核保。

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核保说你能买,你才能买,这叫健康体;

核保说不能买,就算硬买也是白买,因为将来赔不了,这叫非健康体。
那么健康体和非健康体划分的标准靠什么?

第一道标准,叫做健康告知

在看过上百个拒赔案例后,我终于知道为什么说保险是骗人的了

让大家随意感受下,
看起来很爆长,对吗?

长,也得一条一条得看,这是没人能替你代劳的。

务必仔细。
看的时候,注意三条原则:

1)有问必答

健康告知询问了,必须如实回答,不要抱有侥幸心理,不能有所隐瞒。

你所有的隐瞒,都可能为未来(理赔)埋下重大隐患。

线上投保,不管健康告知多复杂,都要一条条看过去,这事没人能给你代劳。

如果不懂就来问我,也不要太懒了。

如果一定要在线下买,任何口头承诺最好不要轻信。

理赔看得是条款,法律也只相信证据,轻信只会给自己埋下拒赔的大雷。

2)不问不答

是不是什么问题都要告诉保险公司呢?

不是,没问就不用告知,不会影响承保、理赔。

更不要在投保前去体检。

本来没问题的,非得给自己整出点问题出来,被拒保就尴尬了。

公子就遇到一些用户很有趣,

因为出生的时候得过生理性黄疸,问公子需不需要告诉保险公司?

这问题健康告知既然没问,就没必要主动告知。

没问的,你主动提,虽然是诚实没错,但可能就会被拒保。

3)未经诊断,视为没有

健康告知里询问的疾病,未经医院和体检确定的,就默认为没有。

你的自我怀疑,江湖郎中的诊断,养生砖家的告诫,这些都不算。

一些朋友非要没事找事,硬说自己有某些疾病。主动告知了,最后结果需要加费承保,白白花了冤枉钱。

比如,最近你感觉胸痛,自我怀疑是乳腺结节,

但没去医院看过,可以默认为没有,也无需告知。

在看过上百个拒赔案例后,我终于知道为什么说保险是骗人的了

如果不符合健康告知怎么办?

是不是不能买了呢?
并不是,这时候就要进入核保环节。

前面说了,尽量选择线上核保,
那么,又该如何进行线上核保呢?
接下来,我会带大家实操,走一遍流程。

1、智能核保

目前,现在线上产品基本都有智能核保,

智能核保的意义,除了给大家第二次核保的机会,「核过无痕」,不会留下任何核保记录。

正常进行完健康告知,没问题就会直接进入投保页面。

如果健康告知通不过,此时就可以再进入智能核保,做进一步分析。

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举个例子,

小王因为有甲状腺结节不符合某产品的健康告知,就需要进入智能核保。

但智能核保里有很多选项,甚至会出现健康告知中没有出现的项目。

大家只要记住,不要选那些无关的选项。

对于小王同学,只需要选择甲状腺结节一项即可:

在看过上百个拒赔案例后,我终于知道为什么说保险是骗人的了

然后进入问询环节,

在看过上百个拒赔案例后,我终于知道为什么说保险是骗人的了

小王只要根据自己的体检状况进行如实回答,回答之后可以得到结果:

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在我们经过核保后,最后会有五种结果:

正常承保、除外责任、加费、延期、拒保。

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第一种正常承保,最理想;

第二种加费承保,需要比正常情况每年多交点钱,至于多交多少钱,要看具体的病情;

第三种除外责任,是除了某个病以外,其他的病都可以正常承保。

第四种延期受理,保险公司观察一段时间病情后,也可能正常承保;

第五种拒保,这是最坏的情况,想买这款保险基本无望。


2、人工核保

健康告知、智能核保都不通过,其实还是有别的办法:

那就是走人工核保。

需要给保险公司的核保部门发邮件,有些也能直接线上申请。

一般需要提供最近的病史资料,

比如诊断病历、体检报告等,病历或报告必须完整。

但是,人工核保这个操作大家需要慎重!

人工核保相对于智能核保,尤其是线下人工核保,

不好的地方在于:会留下核保记录。

这时候属于“落子无悔”,

一旦留下拒保或者延期的记录,那么想买别的保险,都需要走人工核保,会麻烦许多。

这在互联网保险蓬勃发展的今天,非常不划算。

今天因为这个病,这款保险拒保了,明天就可能出现一款承保你的病的保险。

还得再次人工核保,平添了很多困难。

所以,公子非常非常不建议自己擅自进行人工核保。

如果需要人工核保,建议专业人士判断。

文章到这里,该说的也基本说完了。
但是公子觉得还不够,特意做了下面的【健康告知】详细解析,送给大家。
帮助大家判断,避免上当受骗。

在看过上百个拒赔案例后,我终于知道为什么说保险是骗人的了

核保条款很复杂,字密密麻麻的,一看就很头疼,

公子为了帮大家解决这个难题,特意把一些存在争议以及复杂的条款深度解构了。

帮助大家根据自身情况进行判断:

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在看过上百个拒赔案例后,我终于知道为什么说保险是骗人的了

这一条健康告知对我们来说非常明确,需满足三个条件。

一是2年内没有住院或手术经历;

如果是2年以前的住院或手术,不影响投保。

二是2年内未被医生提出住院或手术的建议;

同理,2年以前被医生提出住院或手术要求,不影响。

三是2年内没有因慢性疾病持续服药30天以上;

除2年以前因慢性疾病持续服药超过30天外,因其它疾病持续服药也不影响,无论是2年前还是2年内。

慢性疾病指高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、慢性心功能衰竭等疾病。

在看过上百个拒赔案例后,我终于知道为什么说保险是骗人的了

如果这2年内有过体检或专项检查项目,只要检查结果均正常就没事。

但如果检查异常,就会记录到个人医疗档案里,影响投保。

如果2年内没有过任何身体检查,那就不用管了。

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乍一看,这项健康告知有点刁难人。

属于模糊条款,平时生活中,心慌、头痛、头晕现象很常见,保险公司难道据此就不赔了?

并不是。

因为这类症状非常暧昧,背后的问题可大可小,所以只能一刀切,一律不保。

对我们来说,只要记住:健康告知的时候,以有没有就医治疗、并留下病历为准。

没有就医治疗,只是平时偶尔不舒服,也从侧面说明症状不严重,就不用告知了。

有,就只能走人工核保一条路了。(进入智能核保后,选择其他模块进入人工核保)

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这一项是对既往症的告知,

既往症,指在投保前已经罹患被保险人知道的有关疾病。

包含以下情况:

1)医生已有明确诊断,长期治疗未间断

2)医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断服药的情况

3)未经医生诊断和治疗,但症状或体征明显且持续存在,且以普通人的医学常识应当知晓

但最后一点存在争议,什么叫“以普通人常识应当知晓的疾病”,你知道吗?反正我是不知道。

直接把风险转移到了消费者身上,实在巧妙!

保险公司目的很明显,是为了防止骗保。但这种一刀切的方式是否合适,还值得商榷。

不过只要没有任何证据能证明保单生效前有患该疾病的迹象,一般就没事,保险公司也不会仅仅因“常识”就判定骗保。

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这一项告知只针对女性,主要是曾经怀孕或正在怀孕的女性。

不管是正在怀孕还是2年内存在过某些症状,都需进入智能核保进一步告知。

孕期中的女性,还可以选择没有补充告知或补充告知宽松的重疾险投保。

在看过上百个拒赔案例后,我终于知道为什么说保险是骗人的了

除了女性补充告知外,通常还有儿童(2岁以下)补充告知。

这个就不多解释了,有就是有没有就是没有,对保险公司而言,规避风险就是宗旨。

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BMI值指体重指数,计算公式为【BMI=体重(公斤)÷身高(米)÷身高(米)】。

在看过上百个拒赔案例后,我终于知道为什么说保险是骗人的了

众所周知,肥胖对人的身体危害重大,可以引起高血糖、高血脂、冠心病、糖尿病等等疾病。

大家可以给自己算一算,在不在核保范围内。

在看过上百个拒赔案例后,我终于知道为什么说保险是骗人的了

吸烟&喝酒主要在男性同胞里常见,这项告知也不是说对这两类人群就一棒子打死了。

吸烟但每天小于20支,或者烟龄不超过20年(只需满足一个条件),喝酒但每天白酒(啤酒)小于两瓶,同时还要从未被医生提出戒烟或戒酒的建议或警告。

在看过上百个拒赔案例后,我终于知道为什么说保险是骗人的了

药瘾和毒瘾没什么可说的,保险公司出于对风险的考虑,剔除这两部分人合情合理。

但不是什么职业都能买的。

保险公司同样出于风险考虑,会限制高危职业人群投保。

只要不是从事矿工、战地记者、特种兵、潜水员、采石工、爆破工等高危职业,公司白领、普通工人、服务业人员、个体户、公务人员、教师、医生等等这些,都属1-3类低危职业,可以放心购买。

如果不放心或不确定自己的职业类别的,建议直接打电话给保险公司官方客服(或在线客服)咨询。

在看过上百个拒赔案例后,我终于知道为什么说保险是骗人的了

这句话的意思是,不管你在其它保险公司买了多少保额(只指重疾险产品),但累计保额不能超过80万。

但正好80万也是符合的。

千万不要存在侥幸心里,信息互联网时代,保险公司想查什么都能查到。

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在看过上百个拒赔案例后,我终于知道为什么说保险是骗人的了

只要是在线上投的保,都属于预核保,不用提供个人资料和身份信息,也就不会留下拒保、延期等等记录。

但线下就没那么幸运了,一般不提供预核保,由于提供了个人信息,拒保就会留下记录。

如果解除过合同或申请过理赔,铁板钉钉的事,只能看人工核保还有没有机会了,或者只能选择线下投保。

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在看过上百个拒赔案例后,我终于知道为什么说保险是骗人的了

好不容易选了款产品,正要投保,结果一看,居然不在销售区域范围内?

这种情况在线上投保很常见,可能大多数人都面临过同样的困惑。

但2015年修订的《保险公司管理规定》,对保险异地销售有明确说明:

第四十一条:保险公司的分支机构不得跨省、自治区、直辖市经营保险业务,本规定第四十二条规定的情形和中国保监会另有规定的除外。

第四十二条:保险机构参与共保、经营大型商业保险或者统括保单业务,以及通过互联网、电话营销等方式跨省、自治区、直辖市承保业务,应当符合中国保监会的有关规定。

这两句话的意思是,原则上虽然不允许保险公司跨省销售,但合规的互联网和电话营销是允许的。

很明显,投保地区是对保险公司经营业务范围的限制,并不是对消费者的限制,购买自由还是把握在你自己手里。

肆公子说:


清楚了上面这些,你买的保险起码能赔,会赔了。

买保险不是简单地看产品好不好,你想买就能买的。

对身体有些小毛病的来人说,不是你挑保险,而是保险挑你了。

到底能不能买,核保结果说了算。

切记!切记!切记!

不要存在任何侥幸心理,核保必须认真执行。

能买则买,不能咱换其它产品试试,实在没有符合的产品,也万不可做“骗保”的事。

能赔,这是我们购买保险的底线。


这篇文章从整理信息到完成,花了接近一周时间,是我保险从业十余年的总结,
大家在购买保险以前务必要看完,欢迎大家收藏点赞转发。
以上。

如果还有细节上的问题,可以下方评论给我留言

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