理赔(上)

写在最前

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前些天更新过了篇读书笔记，简单提了提理赔的问题，本期文章，我们趁热打铁，来详细谈谈理赔的问题。

注：从理赔专业角度来说，相关人员应遵守与公司签订的保密协议，对公司信息及客户信息进行保密，所以本文不会出现具体的案例情况及相关材料截图，见谅。

因受众面不同，所以本人仅从客户角度来分析理赔过程中的相关问题，在严谨的前提下，尽量使用口语化的文字来讲解。

一、人身保险的理赔

人身保险的理赔主要分为三种：

1身故理赔：包括意外、疾病、自杀、法院宣告死亡等几种给付类型。

2健康理赔：包括重疾、医疗费、日额、特定疾病、收入损失补偿、定额给付等几种给付类型。

3残疾理赔：包括残疾、高残给付。

对于客户来说，在发生合同约定的损害后，权益人即可向保险公司进行申请。

对于公司来说，在合法、合规的前提下，应以客户为中心来提供服务，具体怎么个以客户为中心法，因各公司性质、规模、企业文化等方面的不同，要求的也不尽相同。但总的来说，都可以归纳为不惜赔、不滥赔、不错陪。

二、理赔的标准化流程

被保人发生合同约定的损害后，正确的理赔流程为

报案>接案>处理>审批>结案

1发生事故后，应及时向保险公司报案。可以通过险企官方客服或网站或公司柜面或代理人来报案。

2待资料齐全后，可递交至公司柜面进行申请。

3公司后台操作，包括处理、调查、审批、结案等。（除公司对客户下达补充资料通知书外，其他均为公司操作，无须客户参与，故此条我们不在细究）

4向客户送达理赔通知书、拒赔通知书（此条因公司不同具体情况会有所不同，正常给付的情况下有些公司不会送达理赔通知书），保险金到账(有些公司未执行非现金收付业务，故有可能会通知你去柜面领现金)。

三、理赔所需的手续

关于理赔所需资料，可以参看合同条款中关于保险金申请那栏的要求。

附某公司关于各类型理赔申请所需资料的截图。因公司不同，所需资料可能有所区别，还请以个人手中合同为准。

但是！并不是说只需这些，注意，以上截图中都有一句，公司要求申请人所提供····。这句话怎么理解呢？比如说，A客户患肝癌，申请健康险中的重疾责任，但是其所提供的病历和病理报告并未明确诊断为肝癌，或因其他情况导致没有病理报告，或病理报告仅为疑似，诊断证明书及出院诊断仅为主治大夫凭经验确诊，这时，公司就有可能需要客户进行其他检查，例如增强CT等。再比如说,B客户在工地高坠身故，其受益人申请意外险中的死亡责任，但因出险时间距离申请时间较长，且客户出险后未及时向公司报案，导致现场被坏，所提供的申请资料不足以证明其意外身故，这时，公司就有可能需要客户提供其他证据，例如与工地的赔偿协议等。

当然，这就是个栗子而已~

四、理赔举证责任

关于举证责任的释义，请参看度娘，传送门

而《保险法》中也对理赔举证责任的分配做了原则性的规定，传送门在此 请参看第22条及24条。

具体到理赔过程中怎么划分呢？简单说就是，保险金权益人在其能力范围内对给付主张进行举证，保险公司对拒付主张进行举证。

简单说，就是你要我给你钱，你给我个给钱的理由。我不给你钱，我要给你个不给的理由~

那么，保险金权益人的给付主张举证都包括什么呢？

1保险合同关系成立且有效，包括合同、缴费发票、失复效证明等。（科技进步了，好多大公司并不要求客户提供这条了，只要拿着身份证明，能在系统内查到就行。但是注意不是全部公司都不要哦~）

2在责任期内发生的合同约定的事故，详见合同条款保险责任。

3该损害事实由合同约定的原因所致。怎么理解呢？无证驾驶或酒后驾驶撞死了，就不能属于合同约定的原因所致了，那是责免条款约定的哦~拒赔的哦亲~

4保险公司在销售、承保或理赔过程中的过错行为。怎么理解呢？比如C客户无证驾驶撞死了，根据合同责免条款的约定，保险公司对其做出了拒付处理，但是客户举证说，你公司代理人在向我销售时就没有告诉我说有这条，我不知道不清楚，所以我不认可。这时，保险公司的相关人员（理赔、内控、律师）就要对此条进行调查核实了，根据性质，会有新的处理结果（约定给付、协议给付、维持原结论），但是！《保险法》司法解释二中又说了哦~，参看第十一条，讲没讲可不是你一句话就能决定的哦~法律有规定哦亲~（适用范围详见法条）

好了，以上的几段我们清楚的了解了发生保险事故后理赔申请的情况。下面，我们再来谈谈其中的一些点。

1有效身份证明

注意！户口本可不是成年人的有效身份证明。

2身故证明材料

户籍注销证明、医学死亡证明、火化证明、土葬证明、法院宣告死亡等，如因交通事故导致身故，交通事故认定书也可作为一项身故证明材料。如果某客户，因为某些原因，例如说拆迁补贴啊、耕地补贴啊导致没有条款约定的那几项材料怎么办呢？上面不是说过了么，以客户为中心，公司调查人员会想办法核实的。当然了，并不是所有公司都能提供此项服务~

3医疗类证明材料

完整大病历，其中包括且不限于诊断证明书、病理报告、手术记录、化验单、出院小结等。

4费用证明类材料

医保报销单证、费用发票、费用清单。

5残疾证明类材料

司法鉴定报告、具有鉴定资质的专科医院的鉴定报告。

以上3、4两条要区分开，申请重疾类的案件，比如说癌症，只需提供3中的材料即可，申请医疗费，则需3中的一部分和4中的材料即可。注意哦，可没有说申请癌症需要你提供费用发票的哦，可不要听信其他人的话哦~

6意外类证明材料。

对于某些险种，会有疾病死亡和意外死亡之分，理赔金额往往也相差好多倍，所以，申请意外死亡、且所提供资料时证据不充分的，就会引起理赔人员的特别关照~所以，如因意外导致的事故，尽量申请时一并提交。比如说：

交警出具的交通事故认定书、劳动和社会保障局出具的工伤决定书、安监局出具的事故报告、公安部门出具的勘查笔录或证明信等等。

以上种种材料，如果申请时没提供，且不说调查的难易，单是调查获取的时间，也是造成现在大家对保险理赔慢的一个最直接的印象。（以上资料仅为普通情况下的的申请资料，根据公司不同有所区别，如遇特殊情况，还往以合同和公司要求为准）

7医疗机构分级

根据《医疗结构管理条例》和《医疗结构管理条例实施细则》 的相关规定，一般保险条款中都列明了二级以及上医院。

为什么呢？还要从规避风险的角度来说比较好，即能够最大限度的避免过度或不适当的医疗，也能更好的规避“医患同谋”。而二级及以上医院基本上就能满足患者的基本需求，管理上又相对规范。

8医保报销

很多人说，我有职工医保社保新农合，我还要商业保险干嘛用呢？

但是对于国家基本医疗保险来说，仅仅是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失，而且其中的免赔额、自付比例等问题，对于重症住院的人来说，又是一笔不小的开支，详见给付标准和药品清单。详细研究后，至于需不需要商业保险，还请自行定夺。

好了。以上内容，仅就在正常情况下，双方无争议的理赔时所需的资料、流程做了个简单的介绍，算是抛砖引玉，我也没有那么大的能耐能把一门学科一口气讲完，一切均以保险公司理赔部要求为准。

下期连载，我将专门就理赔中各色特殊情况和大家口中的理赔难、理赔慢等问题再做个简要说明。