又又又拒赔？这次，我坚持支持消费者维权

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大家好，我是小尾巴～

最近某平台的小伙伴邀请小尾巴回答了一个关于保险拒赔的问题，这一次小尾巴坚决支持小伙伴维权。为什么？我们来看一下



图片来源公众号「小尾巴讲保」

某位小伙伴2020年12月买了一份某公司的百万医疗险，2021年5月突然咳嗽去当地医院检查说肺部阴影，最终建议去大医院，最后去省医院住院检查了二十多天，确诊了肺癌，申请理赔，被拒赔说前一年体检异常有乳腺增生二级，违反了健康告知

但是保险公司人员死咬第二条乳腺超声二级，说就是体检异常未做告知，小伙伴不同意这个结果，最后保险公司打电话协商赔偿八千元，因为这个是医疗险正常理赔的话后续所有医保报销外的费用是100%报销。后面又协商赔偿一万三，小伙伴也没同意这个结果。最终保险公司发了拒赔通知单。



不得不佩服，这一家公司真的有一套，这咄咄逼人的口吻，一副祖师爷心态，买了我家保险，想赔钱？可以，先砍一半，咋滴了？一半嫌少？一分都没。

我惊了，把这么硬气的心态放在卖保险的时候讲多帅？

这款医疗险保险300一年，准备交钱了。保险公司一拍桌子，这保险今天150，天王老子来了，今天也得150，咋滴？不乐意？出门右拐，我还不卖了。



今天小尾巴带大家分析下，此次拒赔是否合理。

一：参照既往病史的定义



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为此小尾巴特意摘取了小伙伴购买的百万医疗险的条款，上面有明确三点



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1：本保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

2：本合同合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；

3：本保险合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的症状。

参照小伙伴的情况，乳腺增生的状态已经明确诊断，不管治疗没治疗都已经是有明确诊断。那么保险公司确实可以以未如实告知乳腺增生情况去做为拒赔依据，(但是注意这位小伙伴，申请理赔并不是乳腺疾病产品的医疗费，而是肺部疾病的医疗费）

（所以小尾巴个人认为，乳腺增生并不能做为拒赔的依据)

二：参照健康告知



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小尾巴摘取了小伙伴购买的这款主打百万医疗险，对于健康告知的三点释义

1：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权拒赔

这一点一般是理赔纠纷处理最多的情况，也就是一般打官司法院会看重大过失未告知的疾病在购买前会不会影响到保险公司当初同意把这份保险卖给你或者加费卖给你。

为此小尾巴特意测试了这款百万医疗的核保



素材来源于公众号「小尾巴讲保」

结论是不会影响其正常投保，只是免除乳腺方面的问题，所以，这一点，保险公司站不住，理应理赔。

2：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，，不承担给付保险金责任，并不退还保险费

这一点是投保人故意不履行如实告知，就是明明身体已经有疾病，而且已经非常明显了，保险公司有权拒赔。

3：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

这是什么意思？就是比如发生了疾病，忘记告知，最终确诊了疾病，而且发生的疾病和确诊的疾病有直接关系，可以不赔。

比如；如果是乳腺增生没有告知，最终过了半年发生了乳腺癌那么确实保险公司是完全可以拒赔。但是参照小伙伴的案例，乳腺增生跟肺癌这俩没啥直接关系，小尾巴个人觉得是应该要赔的。（以上仅代表小尾巴个人的分析跟看法）

三：参考理赔纠纷案例

案例来源：（2020）陕0826民初92号

上诉人：刘某

被上诉人：安心财产保险有限责任公司

涉及产品：安心住院综合医疗保险

2018年9月4日，原告刘某在其手机xx筹上捐款时弹出一款被告公司在网上设置的x滴保险信息，就以其为被保险人投保了一份住院综合医疗保险。

合同约定，保险期限一年，即2018年9月4日至2019年9月3日；年度总保险金额为6000000元，一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金3000000元，恶性肿瘤超额医疗保险金3000000元；赔付比例：医院范围内，社保目录内外的合理且必要的医疗费用100%；每月保费95元等条款。后原告按月向被告缴纳保费。

2018年10月24日原告因身体不适到榆林市第一医院检查，10月25日检查结论为：“(宫腔)子宫内膜非典型增生并癌变”。

2018年10月29日原告住入西安交通大学第一附属医院治疗10天，诊断为：子宫内膜癌，进行了手术切除治疗，支付医疗费49091.5元。

2018年11月29日原告第二次住入西安交通大学第一附属医院进行术后化疗治疗，住院4天。

2018年12月24日又在西安交通大学第一附属医院进行术后住院化疗，住院3天，

2019年1月21日第四次住入西安交通大学第一附属医院进行术后化疗治疗，住院3天。

2019年1月2日在绥德县医院住院治疗5天，诊断为：1、不全性肠梗阻；2、子宫内膜癌术后化疗后；3、肝血管瘤。

2019年3月26日原告又在绥德县医院住院治疗6天，诊断为：1、不全性肠梗阻；2、子宫内膜癌术后化疗后。

2019年5月14日在榆林市第一医院住院治疗13天，诊断为：1、复杂性尿路感染；2、子宫内膜癌。

2019年7月9日第五次住入西安交通大学第一附属医院，诊断为1、胃体隆起病变：粘膜下间质瘤？2、子宫内膜癌术后。住院7天。

2019年8月5日在绥德县医院住院10天，诊断为1、不全性肠梗阻；2、子宫内膜癌术后化疗后等。原告在保险期间内共计支付医疗费142587.47元，在绥德县医疗保险基金管理中心报销共计72833.14元。

2019年4月原告对支付的医疗费向被告申请理赔时，被告于2019年4月28日以被保险人刘某投保前一年内健康检查异常和肾囊肿，投保人未履行如实告知义务，拒绝赔偿，并作出书面解除保险合同通知。

原告向本院提出诉讼请求1、判令被告赔偿原告刘某医疗费57559.99元及住院期间误工费、陪护费、营养费、伙食补助费30375元，共计87934.99元;2、本案诉讼费由被告承担。

事实和理由：2018年9月4日,原告在手机上购买了被告方的住院综合医疗保险,保险单号为100007001810009403。不料2018年10月24日原告检查出了子宫内膜癌。后原告向被告公司报了案,提起理赔申请,被告却以种种理由拒赔,并要求解除保险合同。后原告在治疗期间通过法院诉讼,获得了前期治疗理赔款,法院并认定“解除保险合同通知书”无效。

原告在诉讼期间一直在治疗中,直至2019年12月26日才告康复结束,除前期赔款外，仍有575999元医疗费用被告没有予以赔偿。另外原告共住院治疗81天,按照有关法律规定,住院期间原告的误工费、护理费、住院期间的伙食补助费、营养补助等共计30375元，按照保险合同约定,在医院范围内产生,是保险事故中产生的合理的必要的费用,理应由被告公司理赔。请求法院查明事实,支持原告的诉讼请求。

被告认为

被告辩称：原告在投保时故意隐瞒患病的情况,符合《保险法》第十六条第二款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同”及《保险条款》第十九条的规定,答辩人有权依法行使单方解除保险合同。

本案中保单的生成是以投保人同意点选“我已阅读并同意《保险条款》《投保须知》《服务协议》《健康与职业告知》”为前提,投保人点选后视为投保人已经阅读和同意上述条款和内容。其中《健康与职业告知》中投保人确认被保险人没有以下情况:第3项“过去一年内有健康检查结果异常”;第4项“囊肿先天性疾病”。

本案中投保人和被保险人均为刘某,被保险人投保前一年内健康检查异常,患有肾囊肿。

答辩人和原告的保险合同已于2019年4月28日依法解除。答辩人接到报案后于2019年4月18日至24日调查得知被保险人投保前一年内健康检查异常，患有肾囊肿，未履行如实告知义务。

法院判决

2019年5月6日原告向本院提起诉讼，本院于2019年7月作出（2019）陕0826民初1035号民事判决书，判决由被告某心保险公司赔偿原告刘某保险金94811.77元；驳回原告刘某其他诉讼请求。

在此案中，虽然患者没做好健康告知最后也打赢了官司，但存在一定的侥幸性，比如法院判决原文中这条就要重点看：“原告虽然投保前患有的“右肾囊肿”，但没有进行治疗，原告请求被告赔偿的是治疗“子宫内膜癌”相关费用。”



写在最后

虽然说目前保险公司的拒赔成本很低，再加上每个季度保险公司会有赔付的考核，如果刚好在这个阶段遇到理赔，可能效率会滞后。虽然这个小伙伴确实违背了最大诚信原则未如实告知乳腺增生的情况，确实会有拒赔的可能。但是有利的一面是乳腺增生跟肺癌两者并无直接关系。一旦起诉，大概率来说，一般法院都会保护弱势的一方也就是消费者。而在很多其他因健康告知而拒赔的保险纠纷中，投保人上诉不成功的例子非常常见，况且，谁都不想像本案投保人一样，在患癌症后住院治疗期间还去进行闹心的法律诉讼。

所以买保险除了熟悉条款的各项内容，一定一定要对照健康告知的询问事项一一核对清楚。