揭秘大公司理赔快的猫腻——深度解析理赔时效

这里把理赔时效的问题解释一下。

一 法定理赔时效是多久？

现行的《保险法》给出两个标准：

• 1．普通案件要“及时”作出核定，多少天算“及时”没有规定；

• 2．复杂案件要30日内作出核定。

《人身保险业务基本服务规定》也给出两个标准：

• 1．普通案件要5个工作日内作出核定；

• 2．复杂案件要30日内作出核定。

《关爱专家短期重疾个人疾病保险条款》“5.4保险金的给付”也给出两个标准：

• 1．普通案件5日内作出核定；

• 2．复杂案件30日内作出核定。

什么算是复杂案件？

上述文件都没有作出说明。长期以来，保险公司将所有案件都按照复杂案件30日的标准来执行，“5个工作日”的规定形同虚设！

二 本案例是不是复杂案件？

理赔流程中比较耗时间的是调查和理算环节。本案例投保时间离出险时间接近3年、被保人生活轨迹均在本地、保险金额无需理算，“5个工作日内”结案是绰绰有余的。

但是为了不扯皮，投诉信中已经退了一步，按照复杂案件30日的标准来要求。

三 理赔时效的起算时间？

报案和受理是不同的时间节点。报案当然不能作为理赔时效的起算时间，这点不用解释。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十五条第一款规定：“保险法第二十三条规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。”

申请理赔本质上就是举证。按照“谁主张谁举证”的原则，理赔申请人当然要提供证据证明事故属于保险责任，才可以计算保险公司的理赔时效。

因此，理赔时效的起算时间是提交理赔资料的时间。具体到该案例，起算时间是2019年3月18日次日。

四 保险公司可否主张补充资料的时间予以扣除？

可以。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十五条第二款规定：“保险人主张扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间的，人民法院应予支持。扣除期间自保险人根据保险法第二十二条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起，至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。”

当然如果保险公司不懂得主张，理赔申请人是不需要让步的。

五 补充资料后可否重新计算理赔时效？

不可以！

如果重新计算时效，会使《保险法》复杂案件30天的规定也形同虚设。保险公司可以利用这个空子，在快到30天时让理赔申请人补资料，从而拖延理赔时效。

现实中，补充资料时忽悠申请人撤案的保险公司并不少，有的甚至都懒得忽悠直接就撤案了！很多理赔申请人以为已经等了一两个月，实际上是补充资料后做了重新受理的操作。

六 什么是拒赔通知时效？

《保险法》第二十四条规定：“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”

这一规定是为了防止保险公司做出拒赔决定后不通知理赔申请人，耽误理赔申请人及时维权。

这里有一个漏洞是，“核定”与“通知”是不同的时间节点。保险公司可以主张说《理赔决定通知书》落款的时间不是“核定”的时间，而是“通知”送达的时间，这就变相又增加了3天法定理赔时效。

例如本案例第一份《理赔决定通知书》的落款时间是2019年6月19日，保险公司可以主张早在2019年6月16日就作出“核定”。

实际上，理赔申请人到现在都还没有真正收到《理赔决定通知书》。严谨的做法是，《理赔决定通知书》必须是EMS寄出，申请人亲笔签收，让快递公司提供签名回执并且拍照扫描进保险公司理赔系统，以证明理赔申请人收到拒赔通知书。如果没这么执行，理赔申请人是可以主张没有收到拒赔通知的。

七 本案例到底有没有超时效？

案例是2019年3月18日受理，2019年4月29日通知拒赔，共计42天。

2019年4月5日通知补充《疾病证明书》，2019年4月11日把《疾病证明书》交给保险公司，扣除补充资料期间为7天。

再退一步，假定保险公司2019年6月16日就做出“核定”，扣除3天。

最终理赔时效为32天（=42天-7天-3天）。按照最最最宽松的标准，本案例仍然是超时效的。

八 保险消费者如何保护自己？

很多保险公司的专业服务体系建立在高管和业务人员的嘴上。落实起来，“理赔时效”、“及时一次性通知”这些规范置若罔闻。

常见的流氓做法是收资料后没有留回执、不录入系统生成案件号、隔三差五的要求补充资料、补充资料时撤案、拒赔案件不做入系统等。通过这些有意或无意的行为，保险公司可以延长理赔时效、增加理赔调查的便利、方便理赔时效和赔付率造假。

消费者申请理赔，一定要受理回执留证。拒赔通知都下来了，实际上理赔申请还未受理的案例多得是。

保险公司提出补充什么理赔资料，要对方一一罗列清楚，不要说什么“相关证明资料等”这种笼统的话留后门。普通消费者怎么知道哪些相关哪些不相关呢？

保险公司如果三天两头要求补资料，可以配合，但是要留证，同时坚决不能同意撤案！如果最终是正常赔付还好，一旦有理赔纠纷，这些细节都是可以咬住的点。苍蝇不叮无缝蛋，对保险公司而言，打铁还需自身硬。

委托他人代办理赔要谨慎。签署了《理赔委托书》，代办人就代表了理赔申请人，出了问题有可能要背锅的。对保险公司而言，代办人如果没有《理赔委托书》，提交来的理赔申请一开始就别受理。

至于说“平均理赔时效一两天”、“闪赔”、“秒赔”之类的，基本是“人工智能”的结果。如果相信了，恐怕发生理赔时会失望。

千金难买早知道，万金难买后悔药，越早看文章越知道。

作者芒果路1号