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“进错了医院，保险公司就说不赔了？”
2020-10-30 18:32:00
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人吃五谷杂粮，哪能不生病。
生病了，直接拿社保卡去最近医保定点医院看病，病好了就找保险公司报销。
可万万没想到，保险公司却拒赔了！
问为什么拒赔？
保险公司说医院不对，赔不了。
这种事情是叫人万万料想不到的，如果小病还好，
但如果得了大病，保险没给报销，一大笔钱都要自己出，
几个能接受得了？
大家可能不清楚，看病如果选错医院，保险公司确实是不赔的。
今天我们就来聊聊保险“看病选医院”，到底是怎么一回事。
2019年3月，一篇名为《我刚刚经历的真实的XXX拒赔事件！》在保险圈内引起了不小的轰动。
1. 事情是这样的：
2018年9月，客户在某知名平台上给自己老公投保了某爆款-百万医疗险。
2019年3月7日，被保人因心率失常需要进行微创手术，住进了武汉亚洲心脏病医院。（下称亚心）
该用户想起了买过保险，在当时的产品保障计划上明确了医院范围为：
也就是说，只要就诊医院是国内二级及以上公立医院就可报销。
住进医院当天，客户通过平台官方在线咨询理赔事宜，没有人工回复。
随后打保险公司热线电话，得到的回复是：
全国医院太多无法确定，建议咨询院方是否为2级及以上公立医院。
3月9日早上，客户去该保险公司官方网站查湖北指定医院，亚心在指定医院范畴内。
到这时，客户才算放下心来，自以为理赔应该不会出问题。
但当天中午，保险公司却直接把理赔申请驳回了，
理由是：
被保人所在的亚心医院为私立医院，不在规定医院范畴。
客户不解，既然亚心是XX健康保险的指定医院，为什么不赔？
无奈，只能再次拨打保险公司官方客服电话，
得到的回复是：
官网上的指定医院并不作准，而且每个产品的指定医院都不相同，这款产品必须要求是2级以上的公立医院才可理赔。
不服气，又回去把合同翻了一遍，
但产品条款非常明确，只能二级及以上的医院才能报销。
客户依旧不死心，又转而跟保险公司、该平台交涉，但全部以失败告终。
到这个时候，客户才认清事实，知道案件已经凉了，只能接受拒赔结果。
2. 保险公司拒赔，合理吗？
目前市面上绝大多数爆款百万医疗险，医院范围必须是二级及以上公立医院。
亚心虽然是XX健康保险的指定医院，也是三级甲等医院，还是医保定点医院。
但它同时它也是民办非企业单位，也就是我们口中的私立医院。
所以这次拒赔不存在什么争议，完全合理。
不过站在客户的角度上，也确实很惨，
谁会想到一不小心住进私立医院会拒赔？
还有人会疑惑，为什么私立医院也能纳入医保定点医院。
其实私立医院是可以和公立医院平等参与等级评定的，不管公立or私立，都可以纳入当地医保定点医院。
总之，医保定点医院≠公立医院。
如果大家有医疗险，就医时务必要留意。
不同保险限定的医院范围不一样。
这就是说，在同一家医院就诊的，可能有的保险公司赔，有的保险公司不赔。
目前市场上的保险，对医院范围的限定，能分为5种：
下面从医院范围限定宽松到严格一个个说：
（1）国家或政府认可的医院
这一种是最宽松的，
不管你是私立还是公立，只要是当地国家法律或政府认可的医院，都可以。
而且对医院的级别、是否为医保定点，都没有要求。
但这种产品极少，一般只有高端中的高端医疗险才敢这么做。
比如BUPA环球精英计划、MSH欣享人生。
（2）二级或以上的综合性或专科医院
这一种限制也比较少，
包含了公立、私立医院，以及医保定点医院，只要是二级或以上的医院就行。
但也只有极少数产品能满足，
比如太平洋财险的太享e保：
（3）二级或以上的社保定点医院
这种说法会严一点，
不限定私立、公立医院，但必须是二级或以上的医保定点医院才行，没有纳入医保定点医院的不行。
比如复兴联合的乐享一生：
（4）二级或以上公立医院
这种就非常常见了，市场上大多数产品都是采用这个定义。
必须是二级或以上的公立医院才行，不论是不是医保定点医院，只要是私立医院就不行。
比如好医保、超越保，还有很多重疾险都是这样。
（5）定点医院
这是很坑的一类，范围限制最为严格。
必须是保险公司规定的医院才行，得病需要先通知保司，然后才能去就医。
这样的产品不多，但也有，比如百年人寿的康惠保：
除了这五种医院范围限定外，
还有一些产品要求“二级或二级以上公立医院及保险公司指定的定点医院”。
虽然要求公立医院，但也收纳了一些质量比较高的私立医院，很不错。
另外，还有些保险条款对医院有黑名单，
这些医院都有过骗保经历，所以黑名单上的医院，不赔。
像大护法意外险就有这么一条：
这就要说到目前医疗市场现状了，
国内医院鱼龙混杂，尤其是一些私立医院，
唯利是图、乱收费、治疗不规范，比比皆是。
之前大家都听过很多莆田系医院“治死”患者的新闻，表面上开医院救人，实则想尽办法骗患者钱财，没病变有病，小病变大病。
而保险公司作为一家盈利性公司，肯定不能和钱过不去，它有自己的一套风控机制，降低一些不合理赔付，包括骗保。
这所以保险公司为什么要限定医院，原因大概有两个：
（1） 保障医院的正规性
医院的正规与否，直接关乎到两个东西：
治疗的规范性和医疗费的合理性
至少保险公司要求的医院基本都是大型机构，不管是从服务水平，还是医疗技术，都会有一定的保障。
最重要的是公立医院对收费有严格约定，不能随意变动。
而保险条款对医疗费也有一个界定标准：必须且合理
该怎么治就怎么治，不乱搞花样。
但私立医院不同，收费灵活，可顺应市场变化和客户需求提高价格。
不可避免地，少数私立医院会存在乱收费、谋取高利润现象。
保险公司自然要避开这些风险，人家只为“必须且合理”买单。
（2） 防止恶意骗保
每年都有被国家医保局曝光的“医院联合患者骗保”的案例，骗取医保资金的现象屡见不鲜。
连国家医保基金都有人敢骗，就别说保险公司的钱了。
病床只有几张，“住院人数”却高达百多号人，
一年“被“检查好几次，有半数以上都是假的，
有的人已经去世十几年，还在”报销“住院费。
救命钱变成唐僧肉，
之前新京报报道了一篇“老汉接进妇产医院，骗保骗得太拙劣”的新闻。
想想，老汉进产科，这是什么神奇操作。
所以有些保险在针对就诊医院时，会特别除外部分地区的医院，
这些地区一般都是骗保重灾区，想前面提到的北京的平谷、密云、怀柔三个区，都是上过新闻的。
在文章开始那个案例中，客户用了很多方法查医院，过程很繁琐，但最后也没弄清楚是私立还是公立医院。
那么，我们怎么知道医院的级别、是不是公立医院呢？
拨打医热线电话：
一个电话就能搞定的事情，根本不用走这么多弯路，
直接电话询问院方，是公立医院还是民营医院就行了。
最简单也最好用的方法。
一般二级及以上医院都有自己的官网，官网上是标明了医院级别。
你可以找到它的服务热线电话，
公立还是私立，一个电话过去就搞定了。
借助三方软件：
如果医院的回答比较模棱两可，可以借用天眼查、企查查等辅助工具加以核实，上面信息一般都是比较准确的。
如果实在查不到，尽可能优先选择二级或二级以上公立医院就诊，
一般名称中冠以“省”、“市”、“人民”字样的，基本都是公立医院。
除了这两种方法，还可以去当地卫生健康委员会官网查，
文章末尾做个小总结：
大家投保的时候，最好是留意一下产品条款限定的医院范围，
尤其是看病的时候，一定要先确认医院是否在合同限定医院范围内。
否则等到理赔了，翻开合同一看，发现里边写着“必须公立医院确诊”，就非常凉了。
（主要是百万医疗险）
今天的分享就到这里，
更多问题欢迎给我留言。
以上。
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xueanzhu
三甲肯定是公立，私立只能叫三级，不能叫甲等。
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