最全看病报销攻略：五口之家里每个人生病了，分别怎么用医保报销？

标准的五口之家：老年父母、夫妻支柱和孩子，不管老少都免不了会生病，跟保爷一样作为家庭支柱的你，一定要了解清楚家里每个人该怎么用好国家基础医保。

否则到了生病去看门急诊甚至住院的时候，需要自己掏钱支付所有的医疗费用，可就亏大了。

而且假如得了大病，就是一笔巨额开支，严重的能摧毁一个家庭。

大原则：国家现在社会保险制度已经全民化，我国医疗保障体系几乎覆盖了所有居民，所以，家里每个人都是可以享受到国家医保的。

分别是怎么覆盖的呢？

一家五口其实分为三大人群，以保爷自己家庭为例：

老年父母属于农村居民；

我和妻子属于城镇就业人口；

孩子属于城镇非就业人员。

我国基本医疗保险体系有“三大支柱”，包括：

城镇职工基本医疗保险；

城镇居民基本医疗保险；

新型农村合作医疗（也就是我们常说的“新农合”）。

这三大支柱分别覆盖了城镇就业人口、城镇非就业人口和农村居民。

有些省份已经将新农合和城镇居民医保进行了整合，这应该也是以后的趋势。

所以，如果保爷家人生病去医院，分别对应的是不同的医保政策：

父母用的是新农合；

我和妻子用城镇职工医保；

孩子用的是城镇居民医保。

这三者有什么区别呢？保爷总结了一张图：

我用大白话说一遍，希望快速帮大家搞清楚这三个概念（这里简称“职工医保”、“居民医保”和“新农合”）：

覆盖对象不同：像保爷一样的五口之家，在工作的我和妻子用职工医保，没有工作的孩子用居民医保，农村户口的老年父母用新农合。

缴费主体不同：职工医保是国家立法强制，公司和个人共同缴纳，建立医保基金统一管理；居民医保和新农合都是为了解决人民群众医疗保障问题，政府引导并补助，居民自愿参保的政策。

缴费方式不同：在工作的不用担心，公司会帮我们统一办理，每月在工资里面扣除个人缴费部分；子女和老人的都是需要每年自助办理的，没办就不享受医保待遇，千万不要忘了。

缴费标准不同：职工医保缴费和个人工资有关，按缴费基数，每月公司缴纳8%，个人缴纳2%；居民医保缴费总体低于职工医保，按年龄不同缴费不同，孩子一般每年只要100多块钱；新农合缴费也是不高的，根据不同地区每年100到几百元不等，我们老家只要180元。

报销比例不同：交的越多肯定报的越多，所以职工医保的报销比例和报销限额都是最高的。具体比例我后面详细说。

报销范围不同：新农合在农村乡镇医院报销比例较高，到市级以上大医院报销比例就比较少了，所以对于优质医疗资源，新农合报销范围相对于城镇职工医保和居民医保都局限一些。

好了，说了这么多，具体到我们一家五口每个人生病该怎么报销呢？

一、先说有工作的夫妻支柱

在上海，每个月我们医疗保险个人缴纳2%，公司缴纳9.5%。

其中个人缴纳的部分全部进入个人账户，也就是我们医保卡里面的余额，平时药店拿药或者门急诊看病直接可以刷卡。

公司缴纳的会进入医保统筹基金，用于门急诊、住院或大病报销。

门急诊报销

起付线1500元：也就是每年门急诊看病在1500元内，自己负担，用医保卡直接刷或者自掏现金；

超过1500元的：在一级医疗机构看病可报销65%；二级医疗机构可报销60%；三级医疗机构门可报销50%。

门急诊一般不需要花大钱，我们需主要关注住院报销和大病报销。

住院报销

起付线1500元，1500元以下的需要自己用个人账户医保卡支付，超过1500元的，统筹基金支付85%，个人支付15%。

也就是说，如果我生病在某三甲医院做了手术并住院，用药都在医保报销范围内，各种费用一起花了10000元，那其中起付线内的1500元是不报的，另外部分的85%，也就是8500×85%=7225元可以报销，由统筹基金支付。

自己只需支付1500+（8500×15%）=2775元即可，并且这2775元是可以直接刷个人医保卡支付的，只要卡内余额充足就完全不需要拿现金出来了。

眼看着花了10000块钱治病，其实自己也只需支付2775元，用好医保，真的是非常给力了。

看病再也不需要那么贵了！这里不得不手动给国家政策点个赞！

大病报销

所谓大病就是需要花很多钱的重疾，例如恶性肿瘤，大病报销和住院报销主要区别就是大病不设起付线。其他报销政策相同，统筹基金支付85%，个人仅需支付15%。

每年医疗保险统筹基金的最高支付限额为53万元。

但是，医保只报销社保目录内的治疗和用药，所以除了基本医保，我还是给自己和家人另外配置了商业医疗险，商业医疗险不限报销范围。

二、再说子女

不同于有工作的父母，子女使用的医保叫做城镇居民医保，居民医保是个人自愿交纳的。所以没人盯着我们，需要我们自己脑子里面绷紧一根弦，每年到时间要去给孩子办医保。

拿上海举例：一般在每年的10月1日至12月20日办理登记缴费手续，每年缴费130元，于次年的1月1日至12月31日享受医保待遇；

注意：上海外地户籍新生儿也可以办医保，但是需要有上海市居住证并且居住证积分达到120分。所以外地户籍一定要在生宝宝前就准备好居住证和积分，这个很重要。

新生儿的医保待遇是怎么样的？

上海城乡居民基本医疗保险对中小学生和婴幼儿的政策：

门急诊报销

起付线300元（村卫生室不设起付线）；

起付线以下的个人自己支付，超过起付线的按标准报销。

住院报销

起付线一级医院50元，二级医院100元，三级医院300元，起付线以下的个人自己支付，超过起付线的按标准报销。

具体见下图：

另外，除了办理少儿基本医保，保爷还建议参保少儿住院互助基金：

0-5岁每年110元，6岁以上100元，办理缴费时间是每年9月1日—9月30日。

宝宝住院的话，少儿基本医保报销后，余下的部分，可以全部由少儿住院互助基金支付。

也就是说宝宝住院的医疗费用除了起付线以内的，基本不需要自己支付了。

这么好的福利，保爷提醒大家一定不要错过，父母一定要先给孩子购买少儿医保，再考虑其他的商业保险。

所以找保爷咨询怎么给孩子买保险的人，我都会先问一句：

你家宝宝的基本医保办了没有？

三、最后说老年父母

如果父母也是城镇户口，那跟子女是一样的，使用的是城镇居民医保，个人自愿缴纳，每年办理一次。

如果父母是农村户口，使用的就是前面说到的“新农合”了。

保爷的父母就是在老家交了“新农合”，生病了怎么报销呢?

新农合的定义说是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，所以新农合的门诊补偿是比较低的，而且限额低（限额就是指报销上限）。

住院花的钱越多报销比例越高，这是在新农合基金有限的前提下，实现保大病的目的。

门诊报销

村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%；

镇卫生院就诊报销40%；

二级医院就诊报销30%；

三级医院就诊报销20%；

镇级合作医疗门诊报销年限额5000元，当年门诊超过5000元就不能报了。

住院报销

起付线：各级医院从100到2000不等；

镇卫生院报销60%；

二级医院报销40%；

三级医院报销30%；

大病补偿

起付线：各地区1-1.5万元不等；

分段补偿比例：

封顶线：省内就医大病保险补偿不设封顶线，省外就医设年度大病保险补偿封顶线15-20万。

所以在大病保障上，新农合的表现还是很优秀的，20万以上按照80%比例报销，可以减轻农村居民非常大的医疗费用问题了。

如果父母是在农村老家参保，但是现在常年在外地，可以用“新农合”在外地看病吗？

是可以的。

新农合患者在定点医院跨省就医即时结算遵循“参保地比例，就医地目录”原则。

也就是说父母如果生病，在外地指定医院就诊，报销比例是与参保地政策一致的，但是是按照上海的医保目录来进行报销。

全国定点医院可在“新农合跨省就医联网结报”平台发起自助转诊，非常实用。

现在，家里如果有人生病去医院，你知道该怎么正确使用医保报销了吗？