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保险这也不赔，那也不赔，那你可说对了
2020-12-24 20:36:21
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最近看微博，查阅保险界的新闻。
发现很多用户喜欢在下面留言：
“保险就2个不赔，这也不赔，那也不赔”；
“保险都是骗子，都是为了赚钱”。
后面往往加个表情，显得非常幽默。
保险公司是不是真的这也不赔那也不赔？
那你可说对了，还真是。
而且我告诉你，不是“这个”和“那个”，是“这些”和“那些”。
江苏省银保监会统计了拒赔的数据，52%的拒赔是因为客户没有如实告知既往病史，27%是因为条款约定的除外责任，12%属于不符合保险的保障范围。
看到了吗，保险公司为了不赔，理由太多了，门槛是一道又一道。
那么，要顺利得到理赔，到底都要经历什么难关？
今天，我就来跟大家好好说说，拒赔的那些门槛。
2008年5月6日，深圳市的刘太太为先生投保了一份分红型终身寿险，每年交6000多元。
投保是因为刘太太听说邻居胃炎住院之后，得到了保险公司3000多元的理赔，觉得保险很好。
结果当年9月初，刘先生真的罹患胰腺炎，住院大半个月。
刘太太庆幸还好买了保险，并向保险公司申请了理赔。
结果很快就收到了拒赔通知书。
拒赔原因是因为刘先生投保的是终身寿险，是不含医疗保障的。
拿着寿险，想去理赔疾病，这可以算是南辕北辙了，
被拒赔是理所当然的。
寿险管不了生病，这就是险种不匹配。
想获得理赔，首先，出险的事件得在手上保单的保障范围内。
什么意思？
像是保障人身的，就包括4大险种：
意外险、重疾险、医疗险、寿险。
4者职责不同，各有各的管辖范围。
比如说吧，张三买了份意外险，然后不幸罹患了癌症，去申请理赔，那是肯定会被拒赔的。
很明显，险种不匹配。
意外险只管意外，保不了生病，当然不赔了。
好比你想看4K高清直播的球赛，却去买了一台冰箱。那哪怕冰箱是双开门、四开门，再高级也看不了电视。
那么这4大险，到底分别管什么呢？
我简单说一说。
1） 意外险
顾名思义是保“意外”的。
不过可不是所有常识上的“意外”都行的，得满足：
突发的：比如中暑不赔，这是可以避免的；
外来的：比如猝死不赔，这属于身体出了状况，是内因；
非本意的：像自杀自残不赔；
非疾病的：很好理解，生病不赔。
符合这些，才算是意外险的“辖区”。
2） 重疾险
重疾险专门保生病，保什么病都会写在合同里。
并且所有重疾险都得保上最高发的28种疾病，这是银保监会、保险行业协会规定的，都写在《重大疾病保险的疾病定义使用规范》里，2020年10月底刚更新过。
这28种病，不像很多人以为的那样，确诊了就赔。
只有3种确诊即赔，其它大多数要做了某种手术，或者达到某个程度才赔。
具体可以看这张图：
这份刚更新的定义里规定的治疗手段，比较符合现在实际临床要求。
比如过去要求做了开胸手术才赔，现在微创手术普及了，要求也跟着变了。
不过如果定义不符合主流医学和实际需求，司法领域是会保护老百姓的，毕竟重疾险的目的是为防患者和家属因病情花费陷入困难。
当定义和这个目的有冲突，法律会坚决站在老百姓一方。
3） 医疗险
医疗险的范围和重疾险类似，也是管生病的。
区别是医疗险只有看病花了钱，才能报销。
4） 寿险
寿险保“生死”这个最好理解，死了就赔。
弄清楚了4大险各自管的范围，才能在出了情况之后知道，自己手上的保单能不能用得上。
比如说得了重疾，手上的保单又是重疾险，
这样险种才算匹配上了。
别忙，离得到理赔还有几步。
不过，这样就可以进入第二关了。
还是先来看一个例子：
2020 年初，A公司为其车辆在 B 财产保险公司购买了机动车交通事故责任强制保险（以下简称「交强险」）和机动车第三者责任保险（以下简称「商业险」），保险期间为一年。
2020 年 4 月 29 日，公司正常下班后，员工孙某等人在宿舍饮酒并于当日晚 22：30 左右驾驶公司车辆外出，发生致第三者陈某死亡的交通事故。根据事故认定书，司机驾车发生事故后逃逸，负事故全责。该案件由广东省某基层法院审理。
商业车险，有一条重要的免责条款就是：
酒驾、肇事逃逸、无证驾驶等情形不赔。
所以孙某理所当然地，没有得到理赔。
因为免责条款拒赔，也是保险拒赔的一个重头。
所有的保险合同里，都会有一部分叫“我们不保什么”。
这部分就是免责条款了。
基本上，所有的保险合同里都有起码3条免责条款：
1） 被保人因为犯罪、拒捕，而被击毙；
2） 投保人杀害被保人；
3） 投保2年内自杀。
“免责条款”拒赔，有一个更著名的例子，就是2018年的泰国杀妻骗保案。
一名天津男子，以旅游为名把妻子带到泰国，
然后在普吉岛某别墅酒店残忍地把妻子溺亡，妄图骗取3000多万保险金。
事后，该男子当然没有得到理赔金，目前已被泰国普吉府法院宣判无期徒刑。
那么为什么所有保险都要存在这些“免责条款”呢？
其实大家冷静想想，
这种情况，不管从哪个角度出发，都是绝对不能赔的。
杀人骗保，
法律上，是触犯刑法的恶劣事件；
道德上，是漠视人命，以命换钱的价值扭曲。
如果保险不免责，等于变相认可这种行为，
等于鼓励很多人为了几十万几百万的理赔款去杀人。
甚至，会有很多走投无路的人，心甘情愿牺牲自己，为家人、爱人“赚”钱。
再往下延展，就是对弱势群体，更可怕的剥削：
重男轻女家庭里的姐姐；
婆家冷酷、丈夫妈宝的无助妻子；
贫困夫妇年龄尚幼的孩子…
在金钱面前，人性是经不起检验的。
这个时候，理赔等同于杀人的奖赏，犯罪的催化剂。
将会扰乱整个社会秩序。
这种免责条款，是必要的。
所以出险的时候，还得看好，属不属于保险的“免责条款”。
免责这关如果大家也过了，那接下来，可以进入第3关了，
保险公司就要抠细节了。
说到抠细节，恐怕没几个人比得过保险公司。
“保险公司”和“抠细节”，这两个词放在一起，有的人就已经开始头疼了。
随便说一个具体例子，都是泪：
45 岁的杨女士，2017年3月在医院被检查出乳腺结节，2017 年 7 月投保了某保险公司的重疾险，保额 50 万元，缴费期 20 年。
投保时，在健康告知环节，杨女士没有如实告知自己 3 月份曾检查出的乳腺结节病情。
结果2018年10月，杨女士真的被查出患有乳腺癌，申请理赔时，保险公司经调查发现其未如实告知，最终保险公司拒赔，返还其已交保费。
到这第3关，保险公司会开始查你过去的健康状况。
如果发现，投保的时候你有所隐瞒，那多半也是不会赔的。
不但不赔，很可能还要解除合同，退保。
根据江苏省银保监会的统计数据，这类原因拒赔占到所有拒赔的52%。
千万不要低估保险公司的调查能力。
现在医保信息联网，曾经的就诊记录很容易就能查到；
而且保险公司本身调查能力就非常强，有时候甚至能给警方提供证据支持。
绝对不是普通人瞒得过去的。
保险销售可能为了卖出保单，诱导客户隐瞒，或者忽略健康告知的重要性。
然后满口保证不会影响将来理赔，甚至扯出“2年不可抗辩的大旗”。
但是任何口头承诺都不能信，只有白纸黑字的合同能信。
不然下次再有人说这种话，你拿出手机表示要录音，看看他还敢不敢说。
不过如果真敢说，倒也是好事。
将来保险公司如果真拒赔了，这段录音就是“业务员误导”的好证据，可以用来翻案。
所以在健康告知这一关，不要有任何侥幸想法，只有一个出路，就是如实告知。
简单说，可以概括成3个原则：
1） 有问必答，但凡问到的问题，就老老实实回答；
2） 不问不答，没问的也不用说。没问你的，将来出险就不会追究。你主动提，反而有可能被拒保；
3） 未经诊断，默认为没有。哪里不舒服了，自己的怀疑、江湖郎中的说法、养身专家的论断，这些都不算。理论上，只有正规医院明确说的，才算“病”。
只有在投保的时候，全部实话实说了，将来出险的时候才能少些隐患。
过了这一大关，基本上离胜利也就不远了。
大关差不多都过完了，还剩一些小关。
可别小看这些小关。阎王好过，小鬼难缠。过不了它们，照样拿不到理赔。
等待期出险，就是其中一个典型代表。
所有的保险都有个等待期，长的180天，短的24小时。
在这个期间内，如果出险了，也是不赔的。
为什么呢，怕骗保。
试想一下，如果张三今天买了保险，过了没几天就报案，说自己患了癌症，要求理赔，
是不是很有“知道自己有癌症，才来买保险”的嫌疑？
换句话说，保险的等待期，就是为了防止这种“逆选择”的情况。
如果等待期也赔，等于鼓励大家带病投保。
那么保险公司理赔率必然大大提升，结果只有两种：
保险产品大幅涨价，或者停售。
所以，对于健康的人来说，
等待期不赔，其实是维持保险秩序的必要手段。
除了等待期，还有一个小关，叫“除外责任”。
相当于“免责条款”的简化版。
“免责条款”是说一不二的，只要是属于免责条款里的状况，统统不赔。
但如果稍微通融一些，
有商有量地跟你说好“一部分责任”不赔，其他都正常理赔，
这种就叫“除外责任”。
比如，我同事有甲状腺结节的病史，
买重疾险的时候，他很担心自己因为这个病史被拒保。
不过最后他还算幸运，保险公司还是承保了，
不过特别约定了，
如果将来如果得了甲状腺癌，那不能赔。
大家知道买保险是有门槛的，
身体状况太糟的人往往会被拒保，毕竟保险公司也要做风险管理。
但有的人只是有一点小问题，保险公司还是愿意承保，但要提前说好“除外责任”。
这相当于是给身体只是有一点小问题的人，一个拥有保障的机会。
大家仔细想想，其实这些拒赔理由都是合理且必要的。
第一关：符合责任，专物专用，也是买任何东西都适用的基本道理；
第二关：免责条款，其实是为了维护社会的法律和道德秩序；
第三关：健康告知，则是为了保护公平，维护身体健康的投保人的权益。
剩下的两个小关，
等待期不赔，是为了防止部分客户带病投保，导致产品涨价或停售，影响健康客户；
除外责任，是给身体只是有些小毛病的客户，一个拥有保险的机会。
如果不靠这些 公开的规定，界定理赔与否，全凭人情判断的话，
保险难免沦为互助互救，甚至经营不下去，彻底消失。
保险是生意没错，保险公司要赚钱，无可厚非。
种种关卡，从表明看，是对理赔的限制，
但从换个角度看，其实也是对消费者权益的保护。
从各家保险公司公示的数据看，2020年上半年各家公司的理赔率都在97%以上。
这97%的客户，一定都仔细了解了保险合同，理性投保，并且进行了如实告知。
而剩下的3%，则可能错得各有各的不同。
再次提醒大家，投保要谨慎，
只有白纸黑字写着的，才能完全信赖。
以上。
保险信息不对称非常严重，十买九坑，购买前仔细阅读下面的攻略可以让你少花几万块冤枉钱。
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