「相互宝」赔审团第一次拒赔后，我有这些思考！

导读：来自相互宝赔审团第一件拒赔案的思考。

相互宝在2019年3月1日上线了赔审团机制，累计超过80万人加入，最近终于产生了第一单由赔审团决议的理赔申请案件。

最终赔审团的决议结果是：支持调查员的拒赔意见，不给予相互宝成员唐xx10万元的互助金。

这件事情，我昨天就在另外一个平台发表了自己的观点，没想到引起非常热烈的讨论。

比较有代表性的几个观点：

1.互助是包青天，应该六亲不认，一切按照规矩办事。

2.一分钱没花加入相互包，没有规距不成方圆，违反规则是不赔付的。谁也不欠谁的。

3.陪审团各位成员决议的都是“自己”的钱，何须专业？没有规矩不成方圆，制度都在那里不应该以各种理由去推翻。

4.任何事情都有双面性，有利必有弊。个人认为，应该理赔。不能因善小而不为。互助宝加入的人，百分之90，我想应该是真心想帮助别人。顺便给自己有一个小的保障。谁又愿意自己得病呢。阿弥陀佛。

5.我当时提出应该有专业医生提供医疗意见，大众评审完全是凭感觉来评判。

总体而言，多数支持拒赔，少数支持该赔，而且还有不少人仍然把相互宝看成了之前的”相互保“，认为这就是保险。

今天，在保乎笔记公众号，结合以上讨论，我想跟大家分享，我在这件事情上的三点思考：

1.我认为该赔还是不该赔？

2.如果这件事情发生在真实的保险理赔纠纷中，法院可能会怎么判？

3.相互宝的赔审团拒赔，究竟给了我什么样的教育和启示？

一、事情经过

我们先看事件经过。

唐xx于2018年10月31日加入相互宝，12月28日晚19点意外跌入3米深的洪涝沟中摔伤，诊断为双股骨折，12月29日下午开始陷入深度昏迷。

入院记录显示，唐xx在2016年8月29日在云南省第一人民医院确诊为皮肌炎，住院10天左右，出院后，医生建议服药3个月。按照相互宝《健康告知》中”近两年内是否连续服药超过30天”的问询要求，唐xx并不符合加入相互宝的条件，因此调查员初步审核意见为：不予给付10万元互助金。

根据唐xx的妻子表述，服药3个月只是医生的建议，唐xx在服药（醋酸泼尼松）近一个月时，去医院复查发现各项指标都已恢复正常，之后就没有再严格按照医生的叮嘱服药了。

唐xx的妻子认为，唐xx并未长期连续服药，并且时有间断进行药效监测，不应该被视作不符合告知要求加入相互宝，而且之前的皮肌炎治疗和本次意外昏迷没有直接关系，调查人员的初审意见并不合理，因此发起赔审。

在发起赔审后，短短半天的时间内，就有超过25万人参与投票，但是结果正如上面显示，超过半数赔审员支持初审拒绝支付互助金的决定，最终唐xx的妻子只能撤回赔审申请。

二、你认为该赔吗？

现在，大家都了解了事件的经过和最终的结果，大家认为应该相互宝应该赔吗？

其实，从我的角度说，我认为相互宝以及赔审团拒赔的决定，是正确的，因为在加入相互宝的规则中，就很明确要求加入成员在加入前的过去两年内不能有连续服药超过30天，如果有这样的情况，就不允许加入。

如果切换到买保险的场景，就是我经常苦口婆心跟大家说的：如实告知，一定要如实告知，才能避免日后不必要的理赔纠纷。

当然，如果唐xx不是加入相互宝，而是购买了真实的保险产品，例如百万医疗险，因为理赔纠纷闹上法院，最终法院会怎么判决？

我认为，按照这个案子中唐xx未如实告知的情形是否会严重影响核保和承保决定、本次出险原因、出险事故的性质与不如实告知事项的关联性等，法院很有可能就会判决保险公司必须赔偿。

再次声明：我认为法院会判决赔偿， 不代表我支持消费者不如实告知买保险或者加入相互宝。

在真实的保险场景中，为什么我认为法院会判决赔偿保险公司该赔：

1.如果保险公司以“唐xx连续服药30天且未如实告知、不符合健康告知要求，因此合同无效”为理由拒赔，虽然这个理由有法院可能会支持，但是联想到这次唐xx意外跌落骨折后昏迷的出险过程，法院有可能不支持保险公司以该理由来拒赔。

2.如果保险公司以“唐xx过去服用醋酸泼尼松但未告知，且该药副作用可引起骨质疏松，与这次意外跌倒骨折可能有关”为理由拒赔，那么保险公司就有义务去举证，这款药品是否真的导致了唐xx的骨质疏松，从而让唐xx比一般人更容易骨折。

通过网上查询，醋酸泼尼松属于糖皮质激素，是强效免疫抑制剂和抗炎药，作用是治疗风湿、心血管、呼吸、消化系统、肾、血液、皮肤等疾病。消化道溃疡患者禁用；肝功能异常的患者应慎用。副作用包括可引起骨质疏松，影响血脂、血糖、血压，甚至造成股骨头坏死。

但是举证难度可想而知，而且，试想一下，一个人在大冬天跌入3米深沟，即便是壮汉也可能骨折。

因此，如果保险公司无法举证，这样的拒赔理由同样可能不会被法院采纳。

三、相互宝赔审团拒赔，引发了什么深度思考？

为什么相互宝不能上法院，让法院来裁决？

因为相互宝本身就不是商业保险，而是一个大家平等加入、公平决议的互助组织，相当于过去农村大队或公社，你总不能因为大家都投票反对干这件事情而去把大伙都告了吧！

不过，目前赔审团的这种集体决策的我还是相当支持的，这种机制最大的好处是信息都被公开化了，该不该赔，为什么不应该赔，为什么应该赔，大家都能得到充分的讨论和沟通。

通过这次的拒赔决定，让所有加入相互宝的人都明白一条道理：大家老老实实按照规矩办事，按照合约要求诚实加入组织、如实承担义务，才能享受到有效的权益。

这不仅对相互宝本身的健康发展有益，也再次重申了法制社会下应该有的公平公开公正的合约精神。

但我这里提出第一点让大家思考：

赔审团中意见领袖的意见，往往会左右其他人的决定。如果意见领袖是”眼里揉不得沙子“的类型，虽然这些纠纷案件最终都能得到最公正公平的裁决，但那些并非刻意骗保、却因为一时疏忽忘记告知且告知内容不影响最终核保跟承保决定的消费者，是否会因此错失了应该获得的一些保障？

第二点值得大家思考的是：

如果这件事情发生在保险公司和消费者之间，大家站在消费者的立场看，是否又会变成一场针对”保险买的时候说得好，但到赔的时候，就这也不赔那也不赔“的声讨？

但试想一下，在这次相互宝的拒赔过程中，参与赔审团的各位相互宝成员，不就正正扮演了一次保险公司理赔审核人员的角色，经历了一场非常真实的理赔纠纷案件！

所以说，当大家所站的立场不同，看到的东西往往千差万别。

当我们是消费者的时候，站在自己的立场看理赔纠纷的时候，往往会归功于保险公司核赔过严，不讲人情。当时当我们作为赔审团时，可能就给出了完全相反的意见了！

所以，我想，这次相互宝赔审团，除了是对消费者一次强调如实告知、公平公开执行合约的教育外，其实也在教育消费者，任何事情都有两面，立场不同，观点不同而已。

在现实的保险理赔纠纷中，我不否认部分case的确是因为保险公司过失导致的，但也有不少因为投保人投保时或者投保前的一些小瑕疵或者严重问题导致的。

保乎小结

在变化的潮流中把握准事物的本质，就能认清自己、认清事件的本质。

我不否认相互宝对中国保险市场教育的作用，也不否认这个机制可能对保险行业带来的冲击，但是我也清楚认识到：相互宝只是一种民间强制相互帮组的组织，不是保险，而且相互宝的本身要优化的地方还有很多。

最后提示，关于相互宝赔审团机制的改进意见，大家不妨留言分享！