白熊说保 篇十五：出了意外，医保能报销吗？90%的人都搞不清楚

说到医保，相信大家一定都不陌生，它与我们的生活息息相关，是国家给予我们普通人看病的底气，能够帮我们转移小病的风险。

医保可以报销生病费用是无容置疑的。但如果发生意外，像高速上“翻车”，煮饭被“烫伤”这类的意外伤害，我们的医保能够报销吗？

最近，管家可收到了不少类似的疑虑，今天就借助一个案例为大家解答：哪些情况医保不能报销？意外事件导致的伤害，能不能报？

一、“车祸”医保报销案例

在说能不能报销之前，我们先来看一个案例：这是2017年河南南阳市内乡县法院审判的案例，其中就牵涉到意外事故的医疗报销问题，一起看看：

2016年10月30日，谢某驾驶的轿车与张某驾驶的电动车相撞，造成张某受伤。事故发生后，谢某将张某送往医院治疗。张某共花去医疗费8409.98元，新农合报销802元，自费7607.98元。

经当地交警大队认定：谢某负此次事故的全部责任，此外张某的伤情经法医鉴定构成十级伤残。

2017年4月，张某将谢某及承保车辆的平安财险南阳支公司告上了法庭，要求赔偿医疗费、护理费等各项经济损失36965.78元。

重点来了！庭审过程中，双方对其他费用没有争议，而主要聚焦在：张某在新农合中报销的医疗费802元，是否应当从赔偿款中扣除？

保险公司认为，医疗险属于补偿型的保险，已经报销的医疗费用不能重复报销。

但法院认为，依照新农合报销的相关规定，交通事故不属于其报销范围。原告（张某）的行为属于弄虚作假，骗取报销，依法不能支持，法院将向相关主管部门提出司法建议，收缴此款，上交国家。

通过这个案例，相信大家都看明白了：交通事故这类意外，医保不能报销。而且在《社保法》中有具体规定：在全国的范围内，牵涉第三人的交通事故都无法用医保报销。

二、哪些情况，医保不能报销？

管家专门查阅了《社保法》，和大家一起看看哪些情况医保不能报销：

第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

大致总结一下，医保无法报销的情况大致可以分为这两类：

1、境外就医

这相信大家都能理解：医保只是基础保障，高昂的海外治疗费用肯定报不了，普通的商业医疗险都很少有报销的了的。

2、费用由其他个人或组织承担

这一点是因为，医保与商业医疗险一样，都是费用补偿性质的保险，不能重复报销。

其中的“工伤保险报销”，就是工作期间发生的事故由工伤保险报销；“公共卫生负担”指的是像重大传染病防治（像艾滋病）等都由政府财政负担，自己不用花钱，所以也不会额外补偿。

不过，与意外事故最息息相关的还是“应当由第三人负担的”这一条。一般来说，生活中的意外伤害，按照责任人的不同，可以分为两种：

①由他人造成的意外伤害，比如被车撞伤、被高空抛物砸伤等。

②自己造成的意外伤害，整个过程中不牵涉第三个人，比如摔伤、烫伤、割伤等。

根据《社保法》的规定：第①种情况是不能报销的，只能找责任“第三人“进行赔偿；不过，考虑到了实际情况（可能“第三人”不支付或者无法确定），医保可以先支付，后再向第三人追偿。

由“第三方”造成意外伤害的情况说完了，我们一起看看第②种情况：在生活中常见的，像不小心摔倒、煮饭烫伤等这类不牵涉第三人的意外，医保能够报销吗？

三、自己造成的意外，能报销吗？

这种不牵涉“第三人“的意外情况就比较复杂了，《社保法》中并没有明确说明，人社部也没有相应的文件，只能看各个地方的具体规定了。

有的地方专门出台了关于意外伤害医保报销的管理办法（明确了哪些能报，哪些不能报），像青岛、娄底等城市；而有的地方并未出台相应的管理办法，只能电话咨询了相关部门。

这里管家分为两类给大家说说——关于意外伤害，不同城市究竟如何报销？

1．有专门管理办法的城市

如果地方出台了关于意外伤害医保报销的管理办法，就按照管理办法来。不过各地的报销规则不大一样，我们以青岛市为例来看看：

根据青岛市2015年发布了的《社会医疗保险意外伤害保障管理办法》中对医保报销意外伤害的规定：

参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入社会医疗保险基金支付范围：（一）参保人在无责任人情况下发生的意外伤害；（二）经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害；（三）因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的；（四）其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。

其中第一条就十分重要：医保可以报销无其他责任人的意外，意味着自己不小心导致的摔伤、烫伤等都可以报销。如果是存在多方责任的情况，经有关部门认定后，可以报销自己责任部分的费用。

对于医保不能报销的情形，也给出了详细的规定：

第五条 参保人发生的意外伤害符合第四条规定，但有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不纳入社会医疗保险基金支付范围：（一）有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；（二）实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的；（三）除本办法第四条第（三）、（四）项规定的情形外，应当由责任人负担的；（四）机动车道路交通事故；（五）应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；（六）应当由公共卫生负担的；（七）在境外发生的医疗费用。

除去《社保法》中规定的那几条，欺诈行为、吸毒、打架斗殴、醉酒滋事等也都不能报销。不过也是合情合理的，如果做违法乱纪的事情能报销，不就成变相的鼓励了嘛？

只要你所在的城市有出台关于意外伤害医保报销的管理办法，按照管理办法报销准没错！

2．没有具体规定的城市

有些城市并没有专门针对意外伤害报销的管理方法，那么应该如何报销呢？管家专门咨询了社保部门，这里我们以北京为例：

北京医保报销意外伤害范围和青岛差不多：烧伤、烫伤、割伤等没有第三方责任人可以报销；交通事故等有第三方责任人，或自杀、吸毒、打架斗殴等不可以报销。

像没有第三方责任的交通事故，北京参保人可以先自费治疗，然后开具《交通事故责任认定书》证明没有第三方责任，再去当地社保窗口报销，能否成功以社保窗口的意见为准。

3、两种情况的小结

如果是交通事故等牵涉到第三人的意外，或存在自杀、吸毒、醉酒、打架斗殴等违法犯罪情形的，医保不会报销。

其他意外情况，基本上都能报销。

由于意外伤害主要表现为外伤，像伤口出血、骨折、烧伤等，因此在因外伤住院时，不少医院会让病人开具【外伤证明】。

这一般由公安或交通部门开具，有的医院则只用填写外伤承诺书，以此说明病人没有违法犯罪的事实、以及无第三方责任人。

如果医院不能报销，就先自费住院；然后带上相关材料，去找当地社保部门申请，是否能够完成报销，以社保窗口的意见为准。

Tips：这里所说只是总体情况，各个地方可能会有所差异，具体以当地的情况为准。

四、管家小结

1、虽然医保能够报销意外，但还是建议配置意外险和医疗险。原因有二：

①医保意外报销流程复杂，难及时报销。

②医保只补偿医药费，没有伤残责任；

意外险可以提供伤残保障，即使残疾也能够获得一笔补偿金，用于贴补家用。

2、医保永远只是基础保障，想要更加充足的保障，商业保险是必不可少的。

需要注意的是打架斗殴、自杀、吸毒等行为，意外险和医疗险基本也是免责的。（不要做违法乱纪的事情哦~保险也是不背锅的！）

如果你想买保险，但又不懂得怎么入手，可以在评论区留言哦~