东营惠民保：惠东保，99元/年，但仅报销医保内住院！

创作立场声明：专注保险科普，坚持客观中立！

惠东保，专属山东东营市（含胜利油田）基本医疗保险参保人（在保状态），由多个政府部门联合主导、10家保险公司联合承保的商业医疗保险。

• 参保时间：2021年10月9日~2021年12月9日

• 保障期限：2022年1月1日～2022年12月31日

特别提醒：别错过参保时间，注意起保日期。

一、东营惠东保怎么样

我们从5个维度出发，来看看东营惠东保怎么样？

1.健康告知是否能过

保险责任好不好都是其次，能不能买才是关键，而能不能买的前提是能否通过健康告知。

东营惠东保无健康告知，任何东营市（含胜利油田）基本医疗保险在保状态的参保人员（含城镇职工、城乡居民）均可购买。

2.保险责任是否齐全

东营惠东保保障责任如下：

（1）医保范围内住院（含门诊慢性病）医疗费用

• 年可报销上限：100万/年

• 年免赔额：2万

• 报销比例：非既往症按80%，既往症按30%

既往症定义：投保前，在东营市各级医疗保障部门已经办理门诊慢性病病种备案的，其备案病种视为既往症。

（2）特定肿瘤创新药品及耗材医疗费用

• 年可报销上限：100万/年

• 年免赔额：2万

• 报销比例：非既往症按60%，既往症按30%

既往症定义：投保前，已罹患《特定肿瘤创新药品及耗材目录》的适应症人群。

（3）罕见病特定药品医疗费用

合同生效前已确诊脊髓性肌萎缩罕见病（SMA）、黏多糖贮积症（I型、II型、IVA型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病患者（ATTR-PN）、遗传性血管性水肿病患者（HAE）、X连锁低磷血症患者（XLH），并因此产生罕见病特定药品费用：

• 年可报销上限：30万

• 年免赔额：2万

• 报销比例：70%

无既往症限定。

3.续保条件是否友好

根据条款，东营惠东保不保证续保。

但我们也该清楚一点，这虽然是由保险公司承保的商业医疗险，但却由政府监督并主导，旨在进一步提高广大东营市医保参保人员应对高额医疗费用负担的能力，是东营市多层次医疗保障体系的重要组成部分。

所以，从这一点来说，稳定性是有所保障的，倒也不必太过担心。

4.增值服务是否全面

东营惠东保提供2项健康管理：

• 特药直付服务
  

• 送药上门服务

5.价格高低

东营惠东保统一价格，无论男女老少，均为99元/年。

完全没必要讨论贵还是便宜，一年99元的保费投入，真的多吗？

二、报销案例演示

通过一个演示案例，来看看东营惠东保怎么报销。

1.背景

Y女士45周岁，为东营市居民医疗保险参保人。

2021年10月投保东营惠东保，缴费99元，2022年1月1日保障正式生效。

2.出险

2022年2月，Y女士因肺癌在东营市内定点医院及定点药店共产生医疗费用96.2万，基本医保和居民大病保险报销57.87万，个人需承担38.33万。

• 医保范围内住院自付费用：20.13万

• 医保范围外住院自费费用：2.2万
  

• 恶性肿瘤院外特药医疗费：16万

3.报销

Y女士第一时间向保险公司报案，并在出院后按要求上传理赔材料。

（1）医保范围内住院自付费用

可报销金额=（20.13万-免赔额2万）×80%=14.504万

（2）医保范围外住院自费费用

因东营惠东保不扩展医保范围外住院自费费用报销，所以该项可报销金额为0。

（3）恶性肿瘤院外特药医疗费

可报销金额=（16万-免赔额2万）×60%=8.4万

综上，如果没有投保东营惠东保，Y女士需个人完全承担38.33万元，这对普通家庭绝对是一笔非常高额的费用。

但投保东营惠东保后，Y女士可报销（14.504万+8.4万）=22.904万元。

虽然自己仍需支付（38.33万-22.904万=15.426万），但最大程度减少了医疗费支出，况且保费才99元。

当然，这足以反映出东营惠东保这类惠民保险的不足：不报销医保外住院自费费用、免赔额高、报销比例低。

PS：详细保障方案见投保界面相关内容，报销金额以实际为准，上述案例仅作演示使用，不作为理赔依据。

三、常见疑问

从条款出发，解答一些大家比较关心的问题。

1.哪些人可以参保？

东营市（含胜利油田）基本医疗保险参保人都可以投保，不限年龄、不限户籍、不限病史。

2.什么是免赔额？

免赔额也称起付线，只有可赔付金额超过了免赔额，保险公司才会赔。

东营惠东保免赔额属于年免赔额，三项责任分项计算免赔额，各2万。

3.带病可以参保吗？能赔吗？

无论是否有疾病，也不论是何种疾病，均可参保东营惠东保。

但投保前若已具有合同约定的既往症，既往症报销比例降低至30%。

• 医保范围内住院（含门诊慢性病）既往症定义：投保前，在东营市各级医疗保障部门已经办理门诊慢性病病种备案的；

• 特定肿瘤创新药品及耗材目录既往症定义：投保前，已罹患《特定肿瘤创新药品及耗材目录》的适应症人群。

• 罕见病特定药品既往症定义：不区分既往症

4.异地就医能报销吗？

特别提醒：医疗费用未经过东营市医疗保险结算的，惠东保不予报销！

所以，如果是异地就医，一定要提前办理异地就医备案。

对于医保范围内异地就医产生的住院医疗费用，东营惠东保报销规则如下：

• 已办理医保异地就医备案的，在市外医疗机构（仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院）就医，可正常申请理赔；

• 未按规定办理转诊、备案手续至市外医疗机构住院所产生的医疗费用，其住院医疗费用的报销比例下调20%；

• 在非社会医疗保险定点医院所产生的任何医疗费用，不予报销。